Guy Dovert

 

MUTUELLES

 

Trop chères – Mal remboursés

A quoi servent vos cotisations ?

 

 

Suivi de :

Qulques astuces pour bien choisir sa mutuelle et faire des économies

 

1

 

 

Bousculées par des crises successives qui mettent à mal les conditions d’existence des plus fragiles notre conscience collective exprime chaque jour un peu  plus son aspiration à une justice sociale mieux équilibrée.

Comme on a pu le constater lors du conflit concernant la réforme des retraites, les syndicats sont à la pointe du combat pour porter cette aspiration sur le devant de la scène publique. Or ils sont aussi gestionnaires et dirigeants des mutuelles de santé dont la réputation et l’image, fondées sur la solidarité, l’entraide et l’altruisme n’a cessé de se dégrader au cours des dernières décennies.

Peut-on dénoncer des traders, des financiers et des banques tout en se livrant aux mêmes pratiques sous le couvert d’une solidarité sociale qui s’exprime par une hausse constante des cotisations accompagnée d’une baisse des remboursements...

En Judée, mille ans avant J-C., les bâtisseurs du temple de Salomon constituèrent une association d’entraide qui passe pour être la première mutuelle connue. Puis, au cours de l’histoire, la mutualisation des risques a surtout été corporatiste et bénévole ce qui explique, qu’après de nombreux avatars, les syndicats aient hérité de sa gestion et de son contrôle dans le courant du XXe siècle.

Jaloux de leurs prérogatives, ils s’opposèrent alors à toute uniformisation d’un système d’assurance obligatoire. C’est ainsi que le Front populaire ne pourra imposer une couverture sociale généralisée sans en confier la gestion aux sociétés mutuelles qui protégerons ainsi leurs spécificités corporatistes héritées du passé.

A la libération, le Général de Gaulle ne réussira pas mieux que le Front populaire. Les syndicats, CGT en tête, s’opposeront avec succès à l’instauration d’un seul régime généralisé et harmonisé d’assurance maladie.

Depuis cette époque le fossé n’a cessé de se creuser entre l’image vertueuse véhiculée par la mutualité et la réalité de sa conduite.

Aujourd’hui, ce comportement l’a conduite à un gaspillage de l’ordre de 2,5 milliards d’euros au détriment des dépenses de santé de la population.

Pour preuve un récent rapport de la Cour des Comptes repris par le Sénat (voir tableau ci-après) qui confirme que le coût de fonctionnement de l’assurance maladie obligatoire tourne autour de 5 % et de 28 % pour l’assurance maladie complémentaire offerte par les mutuelles.

On remarquera ici que la gestion par la Sécurité sociale de 138,404 milliards d’euros de prestations payées par l’assurance maladie obligatoire a coûté 7,181 milliards d’euros alors que pour rembourser 11,598 milliards à ses adhérents soit 8,38 % des sommes remboursés par la Sécu., les mutuelles dépensent  3,253 milliards d’euros ce qui est l’équivalent de plus de la moitié de ce que dépense la Sécu en frais de gestion. Pour être encore plus clair, cela signifie que sur 100 € versés par un adhérent, sa mutuelle prélève en moyenne 28 € pour fonctionner alors sur ces même 100 €, la branche maladie de la sécurité sociale dépense moins de 5,4 € malgré des obligations beaucoup plus importantes. Pourtant, les dirigeants des mutuelles prétendent et écrivent dans leurs rapports qu’à périmètre égal, leurs coûts de gestion sont identiques à ceux de l’assurance maladie obligatoire. Or, on serait en droit d’attendre qu’ils soient moins élevés compte tenu des fonctions supplémentaires confiées à la branche maladie de la sécurité sociale comme, entre autres, la gestion des accidents du travail, le contrôle des activités déléguées aux mutuelles « dites 45 » au titre de l’assurance maladie obligatoire le contrôle médical, la surveillance des professionnels de santé et des établissements de soins, etc.

Tous ces chiffres sont confirmés dans le rapport d’informations établit par la commission des affaires sociales du Sénat que l’on peut consulter sur le site :

 

http://www.senat.fr/rap/r07-385/r07-3850.html.

 

Les membres de cette haute assemblée se félicitent des excédants enregistrés par les mutuelles qu’ils évaluent à environ 22 % des cotisations perçues et en concluent logiquement que l’idée d’un transfert de charges de l’assurance obligatoire vers les complémentaires santé pourrait s’avérer judicieuse. Cela va de soit vu le faible taux de protestation enregistré dans le public. Précisons par honnêteté que cette dernière remarque ne figure pas dans le rapport.

Tout le monde semble donc accepter et trouver normal que 2,627 milliards d’euros soient détournés de leur destination c'est-à-dire l’augmentation des prestations servies ou la diminution des cotisations demandées aux adhérents.

Les crises successives déjà évoquées obligent les pouvoirs publics à réviser leurs politiques de redistribution et d’endettement.

Il ne s’agit pas ici de crier haro sur la mutualité mais de comprendre comment de dérives en dérives on en est arrivé à une telle aberration et d’explorer les moyens de remettre une idée altruiste et généreuse sur rail afin qu’elle retrouve une nouvelle légitimité auprès de l’opinion publique.

 

2

 

            Le comportement actuel de la mutualité n’est pas survenu spontanément. Sa transformation répondrait plutôt aux principes de l’évolution et l’adaptation des espèces pour leurs survies chères à Darwin. La transformation de syndicalistes idéalistes en requins de la finance n’a pourtant pas pris plus d’un demi-siècle sans que l’on puisse déterminer si la cause principale réside dans une prédisposition du terrain ou de l’espèce.

            Mais le fait est là. Tout a commencé réellement après le conflit 1939-1945, l’action syndicale a obtenu que les ordonnances promulguées alors soient vidées de leurs substances et soient remplacées par des lois plus conformes à la préservation des avantages corporatistes acquis. Dans le contexte de l’époque des centaines de régimes « spéciaux » n’avaient pas été intégrés au régime général d’assurance maladie obligatoire qui venait de voir le jour. Leur caractéristique principale était d’avoir conservé une autonomie totale par rapport à la sécurité sociale qui n’était là que pour garantir leurs déficits éventuels. Certains de ces régimes perdurent encore à l’instar de ceux de l’armée, de la Sncf, de la Banque de France, des clercs de notaires, du personnel des Chambres de commerce, etc.

            Outre ces organismes dits « spéciaux», les lois sociales de 1946 à 1948 consacrèrent la situation spécifique des régimes dits « particuliers ». Ces privilégiés obtinrent une délégation de paiement de la nouvelle sécurité sociale tout en dépendant étroitement des caisses primaires d’assurance maladie (CPAM). C’est resté le cas pour les personnels de la poste, de l’éducation nationale, de la police, des administrations territoriales, etc. Leurs remboursements de soins sont toujours traités par des mutuelles spécialisées par corporation dites « mutuelles 45 ».

Qui aurait envisagé entre 1945 et 1950 le développement du secteur tertiaire, de la télévision, du téléphone  portable, de l’ordinateur, d’Internet, d’Ariane, etc. ? Qui aurait cru que le Parti Communiste qui s’était illustré dans la résistance s’effondrerait ? Qui aurait pensé que le budget de la redistribution sociale dépasserait un jour celui de l’Etat ?

La société avait alors d’autres chats à fouetter pour faire face aux réalités économiques et politiques auxquelles elle était confrontée.

Nourrir la population et reconstruire le pays ne pouvaient se faire sans un consensus national et donc l’aval du Parti Communiste qui représentait alors 25 % des électeurs et de son principal allié et compagnon de route, le syndical CGT.            

            Pour garantir l’indispensable paix sociale le choix du gouvernement fut de renoncer à l’idée d’uniformiser, de généraliser et d’unifier la protection sociale. La logique voulut qu’on laissât une part de sa gestion aux mains de corporations dominées par des syndicalistes.

Les conseils d’administration des mutuelles étaient non rémunérés et composés exclusivement des représentants des travailleurs de la corporation concernée. Ils avaient acquis un savoir faire incontestable dans l’administration du prélèvement des cotisations et des remboursements de soins en contrôlant la mutualité depuis des décennies Ces hommes  et ces quelques femmes pouvaient donc se prévaloir de l’image de solidarité véhiculée par le concept mutualiste et renforcer l’image altruiste du syndicalisme.

Les politiques acceptèrent aussi que le statut juridique des organismes de sécurité sociale comme celui des mutuelles demeure la forme associative à but non lucratif conforme à la loi de1901.

Ce statut établit une différence notable entre celui des mutuelles, organismes à but non lucratifs dirigés par des administrateurs bénévoles et le monde des entreprises d’assurances axés sur les profits et la rémunération des actionnaires. Les mutuelles ne peuvent pas faire de bénéfice mais des excédents qui n’ont pas vocation à être redistribués. Quant aux administrateurs, ils sont récompensés par le pouvoir qui leur est imparti et la considération de leurs pairs.

Mais cela ne s’arrête pas là, le cadre associatif permet d’aménager largement les modalités électorales et les conditions d’accès aux conseils d’administration, les règles de tenues des assemblées, de la représentativité des différents types de membres des associations, etc. Toutes ces dispositions sont habituellement contenues dans deux documents, les statuts et le règlement intérieur de l’association. Les premiers sont assez largement accessibles alors que le second, qui contient en général toutes les clauses intéressantes du fonctionnement de l’organisme est en général beaucoup mieux protégé.

C’est dans ce contexte que les avantages acquis furent préservés dans le cadre des régimes spéciaux et particuliers.

A cette époque, les cotisations d’assurance maladie obligatoire étaient peu élevées, le budget consacré à la redistribution sociale très faible et le nombre de contrats d’assurances complémentaires santé très limité.

C’est progressivement que ce budget est devenu un enjeu majeur et c’est seulement à partir de 1968 que les politiques ont entrepris la récupération du pactole pour consacrer une part des cotisations à des mesures de santé publique qui auraient plutôt dû relever de l’impôt. Il faut savoir que, contrairement à la comptabilité nationale qui régit la gestion du budget de l’Etat, le statut d’association à but non lucratif permet encore aujourd’hui d’adopter des règles de fonctionnement sur mesure et une présentation des comptes pour le moins opaque.

Au cours des périodes plus récentes, la lutte entre syndicats et politiques pour conserver le pouvoir sur les comptes de la protection sociale n’a fait que s’amplifier et a tourné à l’avantage des gouvernements successifs de droite comme de gauche.

La gestion des organismes de sécurité sociale et des mutuelles a été laissée « pro forma » aux organisations syndicales pour leur éviter de perdre la face tout en leur laissant l’aumône d’une petite source de financement.

 

 

3

 

 

            Pour comprendre ou va l’argent des cotisations, il est nécessaire d’énoncer encore quelques chiffres à partir de ceux publiés par la fédération française des assurances pour 2008.

Les français auraient dépensé 171,5 milliards €. 77,7 % de cette somme leur a été remboursé par le régime obligatoire d’assurance maladie de la Sécurité sociale, 8 % par les mutuelles et 5,9 % par les compagnies d’assurances et les institutions de prévoyance. Enfin, les ménages ont assumé eux-mêmes 8,4 % de leurs dépenses de santé.

Par ailleurs, toujours selon le même organisme, en 2008, les remboursements des mutuelles auraient été affectés  pour :

·        16 % aux frais hospitaliers ;

·        17 % aux médecins ;

·        5 %  aux auxiliaires médicaux ;

·        14 % aux dentistes ;

·        4 % aux laboratoires d’analyses ;

·        1 % aux transports des malades ;

·        29 % à la pharmacie ;

·        14 % à l’optique et l’orthopédie.

Ces chiffres publiés par la CNAMTS (Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs), qui gère le régime obligatoire recoupent ces informations.

            Si l’on considère que le pourcentage du coût de fonctionnement des mutuelles n’a aucune raison de dépasser celui des organismes qui gèrent le régime obligatoire d’assurance maladie. Rappelons que chaque fois qu’un adhérant verse 100 € de cotisation pour son assurance complémentaire, de 20 à 28€  sont utilisés pour couvrir des dépenses qui n'ont rien à voir avec la santé. Voyons à quoi ces sommes peuvent servir !

La première utilisation d’une partie de cet argent est purement technique. En effet, tous les contrats d'assurances complémentaires santé prévoient - leur nom l'indique - de compléter jusqu'à un certain niveau les montants payés par le malade déduction faite des remboursements de la Sécurité sociale. Pour remplir cette mission les mutuelles doivent disposer de moyens informatiques puissants dont les performances doivent égaler celles des services de l’assurance maladie obligatoire. Elles ne peuvent traiter correctement les remboursements qu’à cette condition. Or le montant des investissements nécessaire se chiffre en dizaines de millions d'euros. Ces sommes ne peuvent être amorties que grâce aux cotisations d’un nombre très important d'adhérents ; sinon c’est la faillite du système. Cette contingence est complétée par l’obligation que la loi fait aux mutuelles de disposer de points d’accueils répartis sur tout le territoire partout ou elles ont des adhérents qui résident, même si leur nombre est limité.

Une part non négligeable de l’utilisation de ces 20 ou 28 euros est liée à un problème de compétences. Le niveau d’étude d'un cadre exerçant son métier tant dans les services de la sécurité sociale que ceux des mutuelles ou encore des compagnies d’assurances est au minimum de Bac +5. La multiplication de ces postes dans les organismes d’assurance maladie complémentaire est un facteur significatif des coûts de fonctionnement répercutés dans le prix des cotisations. Mais au-delà de ces charges, il faut savoir que ces cadres compétents sont subordonnés aux décisions des élus syndicaux qui dirigent ces organismes.   Est-il normal qu’un postier, un policier ou un maître d'école syndicaliste élu au conseil d'administration ou détaché par son entreprise d'origine dans sa mutuelle professionnelle soit immédiatement considéré comme plus compétent qu’un cadre professionnel de la protection sociale ? 

Dans ces deux cas, il faut rechercher les causes dans la progression du budget de la redistribution sociale et des évolutions technologiques.

Les plus anciens se souviennent de leurs fiches de paye, souvent rédigées à la main, qui ne comprenaient souvent que quatre ou cinq lignes de prélèvements obligatoires avant le net à payer.

Dans les années soixante, il faut se rappeler également que la gestion des cotisations et celle des remboursements de soins, étaient traitées manuellement dans les organismes. La feuille de maladie qui est encore parfois remise aux patients par les professionnels de santé est un vestige de cette époque.

Ces services, traités à l’unité par un personnel équivalent, mettaient sur un plan d’égalité les prestations offertes et les charges supportées par les mutuelles et les organismes chargés de gérer le régime obligatoire d’assurance maladie.

Compte tenu des techniques existantes de l’époque, le législateur a parfaitement pu concevoir que le coût du traitement des dossiers de remboursements serait identique dans ces mutuelles spécialisées et les organismes de sécurité sociale destinées au commun des mortels. A pathologie égale, coût de traitement égal.

Un cadre de la sécurité sociale nous a rapporté qu’elle se souvenait qu’en 1963, le personnel de la sécurité sociale traitait tous les remboursements manuellement. Les feuilles de maladie adressées par les patients étaient récapitulées sur un formulaire de calcul interne dit de « précompte ». Après les calculs effectués par un personnel compétent, un mandat lettre était établi sur une machine à écrire pour être transmis à la comptabilité qui le contrôlait et l’expédiait. A cette époque, les assurés pouvaient se présenter aux guichets des caisses d’assurance maladie pour se faire payer leurs remboursements en espèces. En ce temps là, il fallait deux personnes pour traiter et payer entre 60 et 80 dossiers chaque jour.

Au début de 1969 et jusqu’à 1982 les machines à écrire ont été remplacées par les cartes perforées de la mécanographie pour accélérer le travail du processus des remboursements, selon sa qualification, une personne pouvait alors saisir 120 dossiers ou jusqu’à 600 paiements par jour.

Avec l’arrivée progressive des systèmes informatiques, à partir de 1982, pour se terminer à Paris en 1987/88. Les mandats lettres furent supprimés et les virements automatisés. Une seule personne pu alors traiter environ 200 dossiers de remboursements par jour.

La fin de cette métamorphose fut l’avènement de la carte vitale et la centralisation qui sonna le glas des feuilles de maladie, la suppression des techniciens spécialisés pour les remboursements et le développement des télétransmissions informatiques entre les professionnels de santé, les caisses primaires du régime obligatoire et les mutuelles. Cette transformation qui prit effet entre 1995 et 1998 continue à s’étendre actuellement.

Outre ce raz de marée informatique, aux cours des années soixante dix et quatre vingt, deux grands évènements ont changé la donne : l’augmentation du budget de la santé et celui du développement des services.

Grâce au boum économique sans précédant au cours des années dites «les trente glorieuses », une part significative de la population a pu subvenir aux nécessités essentielles : se loger, se nourrir et se vêtir. Depuis, la part des dépenses consacrées à ces besoins n’a pas cessé de diminuer dans les budgets des ménages alors qu’on assistait à une augmentation constante de la consommation de loisirs et de santé dont les pourcentages par rapport au PIB ont doublé en 40 ans.

L’évolution des mutuelles dans un tel contexte a progressivement favorisé des dérives dont l’ampleur atteint aujourd’hui plus de 2,5 milliards d’euros chaque année sans que personne ne s’émeuve.

 

 

4

 

 

            La revue de la Cité des sciences, Science actualité, a publié sur Internet un article qui montre que le budget de la santé en France a été multiplié par 10 en Euros constants entre 1960 et 2002. Dans le même article il est fait référence aux chiffres publiés par les services publics qui indiquent que le taux de couverture des dépenses de santé par la Sécurité sociale est passé de 53 à 78 % pour la même période. Il est indiqué aussi que la part laissé à la charge des ménages a fortement baissé jusqu’en 1980 parallèlement à une prise en charge croissante par les mutuelles et les compagnies d’assurances.

            En valeur absolue, cela signifie qu’en euros constants, le budget de la santé est passé en 42 ans d’environ de 15 à 150 milliards d’euros. Si on imagine qu’à l’origine les mutuelles ne couvrait au grand maximum que 1 à 1,5 % des dépenses complémentaires de santé (aucun chiffre n’est disponible), ce qui n’aurait représenté  qu’environ 100 à 120 millions d’euros pour plus de 13 milliards aujourd’hui, toujours en euros constant. On peut penser qu’en 1946, les chiffres étaient encore bien plus faibles.

Au vu de ces montants, on comprend mieux pourquoi le législateur de l’époque s’est laissé convaincre de laisser à certaines mutuelles corporatistes la gestion des remboursements du régime obligatoire d’assurance maladie et qu’il a voulu consolider la situation financière de ces organismes en leur faisant attribuer des « remises de gestion » c'est-à-dire un montant forfaitaire destiné à compenser les frais de gestion susceptibles d’être engagés pour gérer la partie remboursements du régime général  aux lieux et places de la Sécurité sociale.

            Il faut se souvenir que depuis toujours, le système mutualiste, à l’origine de la sécurité sociale et de la redistribution mutualisée est la propriété du monde syndical. Comme dans toutes les familles, aussi longtemps que la valeur de ce patrimoine était limitée, les chasses gardées, les partages difficiles et les héritages contestés n’étaient que  petites brouilles. Cela a changé quand la manne de la redistribution sociale a pris les proportions que l’on connaît jusqu’à dépasser le budget de l’Etat. C’est à partir de ce moment que ce pactole n’a plus laissé les édiles de la politique indifférents.

 Traditionnellement, les syndicats se bornaient à placer leurs cadres dans les conseils d’administration et à récompenser par des emplois, plus ou moins fictifs, leurs membres méritants. Ces employés modèles en tiraient un peu de pouvoir, quelques avantages matériels et aidaient, dans la mesure du possible, leurs familles syndicales d’origines. Tout cela se passait dans un consensus général « Dans une démocratie, il faut bien que les syndicats survivent ! »

            Avant d’établir le catalogue de l’action syndicale au sein de la mutualité il faut garder en mémoire que le statut d’association à but non lucratif  régit leurs règles de fonctionnement.

Partant du principe qu’un esprit d’altruisme et de solidarité animait les acteurs de ces associations, le législateur de l’époque a sans doute estimé qu’il ne fallait pas brimer de si bonnes volontés en les soumettant à des obligations comptables et des règles aussi contraignantes que celles qui encadrent habituellement les activités des sociétés commerciales et industrielles.

C’est à l’occasion de nos investigations à propos des malversations qui avaient cours à la Mnef (Mutuelle nationale des étudiants de France) que nous avons découvert la difficulté d’accéder aux comptes et aux modalités de décisions régissant le système mutualiste. 

Malgré plusieurs tentatives d’étouffements par d’éminents hommes politiques qui occupent encore aujourd’hui le devant de la scène,  notre rapport sur cette affaire a été largement repris par les médias, la justice s’est prononcée dans le sens de  nos conclusions et la Mnef a dû cesser ses activités qui ont été reprises avec le nom de ME (Mutuelle Etudiante) sous la tutelle de la MGEN (Mutuelle générale de l’éducation nationale).

Cette affaire à conduit les pouvoir publics à confier à Michel Rocard la mission de réformer le code de la mutualité.

Avant l’adoption de ces réformes,  les mutuelles n’avaient pas l’obligation de publier leurs comptes, elles pouvaient fonctionner selon un règlement intérieur établit sur mesure par un conseil d’administration dont les membres pouvaient être élus ou désignés selon des procédures destinées à verrouiller les majorités.

Enfin le contrôle de leurs activités était dévolu à la commission de contrôle des mutuelles, organisme aux pouvoirs très limités selon son propre aveu Il est toujours incapable de diligenter des investigations sérieuses. Il procède par l’envoi de questionnaires et donne des mauvais points aux mutuelles qui ne s’exécutent pas correctement et dans les délais. Toutefois, le permis d’assurer n’est que bien rarement remis en cause.

Les réformes « Rocard » étaient sensées changer tout cela. Les améliorations qu’elles ont marquées ont surtout été la panique qui s’est emparée des dirigeants des mutuelles devant les obligations de transparence auxquelles ils allaient devoir se soumettre. Ils ont donc mis très rapidement leurs statuts et règlements intérieurs en conformité avec les nouvelles règles en évitant le plus possible de perdre leurs bonnes habitudes antérieures. Les décisions de Michel Rocard ont également eu l’effet pervers de positionner les mutuelles et assurances sur un même pied. Nous verrons plus loin à quelles dérives cela a conduit et comment les mutuelles ont su profiter de ces réformes en changeant leur fusil d’épaule avant d’en augmenter le calibre.

Mais revenons à la période de la libération qui vit une participation des communistes au premier gouvernement De Gaulle ce qui n’est sans doute pas étranger à la volonté de dédier au monde syndical un espace financier assez limité avec la gestion des mutuelles. Dès lors, c’est avec l’absolution des pouvoirs publics, que les pratiques que nous allons énumérer furent mise en place au sein des mutuelles dites 45, c'est-à-dire les associations corporatistes qui avaient obtenu le droit de gérer les remboursements pour le compte du régime obligatoire d’assurance maladie pour leurs adhérents.

Tout d’abord, il y a la récompense attribuée aux bons loyaux syndicalistes.

Imaginons par exemple que je sois un élu syndical depuis longtemps et que je travaille comme employé dans un service de tri postal.

Mon syndicat me réclame et m’envoie travailler à la Mutuelle générale dont la dénomination antérieure était la MGPTT. Là, je me vois attribuer statut de cadre mais je continue à percevoir mon salaire d’employé payé par la poste et je perçois en plus une petite allocation, sorte de prime versée par la Mutuelle générale pour services rendus. En plus, si je suis malin et bien vu par mon syndicat, je peux espérer être élu au conseil d’administration de la mutuelle.

Dans ce type de pratiques, on est en présence de salariés syndicalistes rémunérés par leurs administrations d’origine et employés en qualité de cadre par les mutuelles.  Il s’agit de personnels détachés par la Poste, France Télécom, l’Education nationale, etc. Ces salariés, bons syndicalistes, dont la compétence n’est pas toujours pertinente, font acte de présence et certains passent une partie non négligeable de leur temps de travail pour le compte des syndicats auxquels ils appartiennent.

Lorsqu’elle était encore en activité, une gestionnaire responsable de la Mutuelle générale a pu constater ces faits surtout pour des cadres et pour certains membres, également cadres, du conseil d’administration. Elle a évoqué devant nous l’adjoint inconnu qu’elle n’a rencontré qu’une fois à l’occasion de festivités organisées par le comité d’entreprise. Ou encore le cas de ce chef d’un service important mobilisé par ses occupations syndicales qui avait dû confier sa charge quotidienne de travail à son adjoint. Enfin elle racontait que si les châteaux écossais avaient la réputation d’être hantés, les organismes mutualistes n’avaient rien à leur envier avec la pléthore de chefs de projets fantômes que leurs couloirs et bureaux dissimulaient.

            Il faut rappeler que la loi prévoit que « Les organismes de sécurité sociale ne peuvent, en aucun cas, allouer un traitement à leurs membres du conseil ou administrateurs. Toutefois, ils leur  remboursent leurs frais de déplacements. » Cette règle s’applique également aux associations régies par la loi de 1901 et aux mutuelles.

Les milliers d’administrateurs mutualistes sont donc des exemples de désintéressement et d’altruisme puisque la loi leur interdit de percevoir le moindre traitement pour les fonctions qu’ils exercent. En conséquence, il parait bien normal qu’ils n’en soient pas de leur poche pour leurs frais de déplacements et que, comme le prévoit les dispositions de la réforme de Michel Rocard, leur temps de travail perdu soit indemnisé.

Le coût de ce fonctionnement est-il exorbitant ?

Impossible de le savoir avec exactitude au vu des comptes publiés.

Toutefois, en cherchant bien, on finit par tomber sur un arrêté du Ministère de la santé du 27 juin 2005, publié au Journal officiel du 8 juillet 2005 qui précise les indemnités auxquelles peuvent prétendre les administrateurs d’organismes sociaux, soit :

• le remboursement de leurs frais de déplacements en train, en première classe ou des indemnités kilométriques
• le remboursement de leurs frais de vie à hauteur de 30 € par jour en plus des nuitées d’hôtels
• d’une indemnité de perte de gain de 6 fois le smic brut horaire pour les réunions, indemnité qui peut être doublée pour une journée.

En conséquence, on peut évaluer environ à 300 € le coût de la participation d’un administrateur à une réunion de son conseil d’administration ou à un colloque. Sachant que dans la majorité des organismes les conseils d’administration se  réunissent une fois par mois sans compter les colloques, les réceptions et autres voyages de travail, on peut imaginer la part que cela représente sur les cotisations payées par les adhérents.

            Ensuite, il y a l’organisation par les mutuelles de « vrais » séminaires sur des thèmes liés à leurs activités. A cette occasion, elles invitent, tous frais payés, sous des prétextes de compétences et d’expertises diverses, des dizaines de syndicalistes en plus des participants utiles et nécessaires. Les dépenses générées par ces réunions sont largement injustifiées mais elles permettent d’organiser des rencontres syndicales ou intersyndicales, régionales ou nationales aux frais des mutuelles.

Enfin il faut évoquer les logements de fonction. Les grandes mutuelles possèdent un parc immobilier, au titre des réserves légales que la loi impose pour garantir les remboursements à leurs adhérents. Or ces logements sont attribués prioritairement aux personnels syndicalistes détachés à des conditions de loyers particulièrement avantageuses souvent très en dessous du prix du marché.

On voit bien que ces procédés taxent les sommes versées par les adhérents aux mutuelles d’une dîme syndicale qui limite d'autant les remboursements des dépenses de santé que le régime obligatoire de la Sécurité sociale n’a jamais pris, ne prend plus ou prend mal en charge.

Les défenseurs du système justifient ces méthodes en arguant qu'elles permettent d’entretenir un contrepouvoir syndical fort qui participe largement à l’expression et à l’esprit de la démocratie.         

Dans la réalité on est confronté à une dérive identique à celle que connut naguère le financement des partis politiques.

La solution ne serait-elle pas de sortir de cette opacité malsaine par des dispositions légales de financement de l’action syndicale et en finir avec ces pratiques indignes d’une démocratie républicaine.

 

 

5

 

 

            Les petites manies exposées dans le paragraphe précédant ont bien entendu pris de l’ampleur avec l’augmentation de la part du budget des familles consacrée à la santé. La sophistication des moyens des techniques médicales et des thérapies a certes amélioré la qualité et la durée de vie mais le prix qu’il a fallu payer est devenu si élevé qu’il est progressivement apparut nécessaire à chacun de compléter la couverture de l’assurance maladie obligatoire par une assurance complémentaire individuelle.

            L’appropriation progressive de ce pactole par les mutuelles a suscité beaucoup de jalousies.

Au départ, la gestion manuelle des remboursements logeaient les mutuelles 45 et les caisses primaires d’assurance maladie à la même enseigne pour les charges salariales qu’elles devaient supporter. Mais tout a été transformé avec l’avènement de l’informatique et l’instauration de la carte vitale.

            En effet, les mutuelles ne couvraient pas un nombre d’assurés suffisant pour amortir avec les seules « remises de gestion » octroyées par la Sécurité sociale les investissements nécessaires pour les installations et les logiciels informatiques indispensables.

            Il faut ici faire une petite digression pour expliquer en quoi consistent les « remises de gestion ».

            Les URSSAF reçoivent les cotisations patronales et salariales qui servent ensuite aux remboursements effectués  par les Caisses primaires d’assurance maladie. La Caisse des dépôts et consignations sert d’intermédiaire et rempli la fonction d’outil bancaire pour tous ces organismes.

            Les mutuelles 45 qui n’ont aucun accès aux cotisations perçues par les URSSAF dépendent intégralement des Caisses primaires départementales d’assurance maladie pour percevoir les paiements :

-         de leurs débours liés aux remboursements effectués à leurs assurés ;

-         des frais inhérents à la gestion du régime obligatoire qui leur est confié c'est-à-dire les remises de gestion

            On appelle « remise de gestion » les subventions destinées à compenser les frais de fonctionnement des mutuelles 45 pour leurs activités concernant le régime  obligatoire d’assurance maladie. C’est en quelque sorte une cotisation payée par la Sécurité sociale aux mutuelles pour les services qu’elles sont sensées accomplir pour son compte.      

 Sauf à considérer que la grippe d’un postier, d’un professeur… dépendant d’un régime particulier ou celle d’un agent de SNCF, d’un clerc de notaire relevant d’un régime spécial mérite un traitement différent de la grippe contractée par le commun des mortels, on peut se poser la question de l’utilité réelle de confier la gestion de leur régime obligatoire d’assurance maladie à une mutuelle 45 ou un organisme spécifique.

            Pendant qu’on continue aujourd’hui à discuter du sexe des anges entre la Sécurité sociale et la mutualité pour établir le juste prix des remises de gestion en s’envoyant à la tête pour la première le coût de gestion dans les Caisses primaires d’assurance maladie qui devrait servir de référence et la misère des pauvres mutuelles, le tout sur fond de comptabilité analytique trafiquée et de promesse de contrôle de l’Igas (Inspection générale des affaires sociales), on en oublierait presque de s’occuper de la belle « Noémie ».

            La Norme Ouverte d'Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs est une norme sous la forme de moyens de transmissions informatiques mis en place dans les années quatre vingt dix par la Sécurité sociale pour communiquer avec les mutuelles et les compagnies d’assurances.

            Comme on le sait, tous les contrats d’assurance complémentaires proposent de compléter les remboursements de l’assurance maladie obligatoire c'est-à-dire rembourser aux souscripteurs tout ou partie du montant des soins qui reste à leur charge. Dans le passé, les organismes recevaient un décompte récapitulatif des remboursements effectués par les CPAM aux assurés. Ces bordereaux devaient être ensuite manuellement saisis afin de procéder au remboursement, de la partie complémentaire.

            Le système Noemie, en automatisant cette procédure avec l’informatique, s’est avéré être, à l’usage, une véritable poule aux œufs d’or pour les mutuelles 45.

            Par ailleurs, les professionnels de santé qui se sont fait tiré l’oreille et n’ont accepté que contraints et forcés de remplacer les feuilles de maladie par la télétransmission des informations contenues sur les cartes vitales de leurs patients se sont opposés, au début, à faire de même pour les mutuelles 45.

            Les Mutuelles sont restées longtemps obligées de saisir les feuilles de maladie comme par le passé, au détriment de leurs adhérents qui ne pouvaient pas bénéficier des avantages liés à la carte Vitale pour le régime obligatoire d’assurance maladie. Mais avec Noemie elles économisent la saisie des informations destinée à procéder aux règlements de la part complémentaire comme toutes les autres mutuelles qui utilisent ce système..

            C’est ici que se trouvent les œufs d’or ! Les mutuelles estiment que le montant des remises de gestion  est justifié, même si la saisie des feuilles de maladie sert automatiquement et en même temps, à gérer les remboursements dus au titre des contrats d’assurance complémentaire que ses adhérents ont souscrits

            On comprend alors mieux pourquoi les mutuelles 45 sont attachées à la conservation de la délégation  de gestion des remboursements pour le compte de l’assurance obligatoire qu’elles ont obtenue après la guerre de 1939/45. Les revenus générés permettent non seulement de perpétuer des pratiques assez éloignées de leur objet social, mais aussi de couvrir les charges nées des pratiques commerciales auxquelles elles sont obligées de se livrer depuis la réforme Rocard.

C’est ainsi que le XXIe siècle a jeté ces organismes dans l’arène du libéralisme sauvage. C’est en concentrant souvent leurs moyens que les mutuelles se sont  assez bien frayées un chemin dans cette jungle où règne une concurrence acharnée et sauvage.

En effet l’Europe n’a pas vraiment reconnu l’exception mutualiste en assimilant les activités de ces associations à celles des assurances.

En choisissant dans sa réforme d’imposer aux mutuelles de tenir séparément les comptes de leurs activités assurantielles et ceux de leurs œuvres sociales (un ange passe sur leurs pratiques antérieures), Michel Rocard ne les a-t-il pas, sans le vouloir, livré à cet univers impitoyable?

Sans doute mais a-t-il fallu beaucoup les pousser ?

Avant la réforme, les mutuelles 45 comme la Mutuelle générale, étaient déjà confrontées à la perspective d’une diminution de leurs adhérents due aux privatisations de France Télécom et au recrutement par la Poste d’agents non fonctionnaires. Il faut savoir que les mutuelles 45 ont toujours laissé entendre, laissé dire et laissé croire que la soumission de leurs adhérents au régime obligatoire d’assurance maladie les contraignait de facto à souscrire leurs assurances complémentaires auprès d’elles.

Ainsi, la majorité des professeurs pensent que  si leurs remboursements de Sécurité sociale est gérée par la Mgen, cela les oblige, de facto, à souscrire auprès d’elle leurs complémentaires. Or c’est complètement faux et d’autant plus grave que la Mgen offre à ses adhérents un rapport qualité prix déplorable si l’on compare simplement ses propositions à celles des autres mutuelles ou compagnies d’assurances. Dans ce cas précis, le résultat est contraire à ce que les membres d’une corporation pourraient espérer de leur association.

De Gaulle qui n’avait pas digérer l’attitude des syndicats après la guerre est revenu à la charge en 1968 avec un marché de dupes. Il instaura un nouveau partage des rôles : les syndicats gardaient le contrôle des conseils d’administration des caisses primaires, de leurs sacro saints régimes spéciaux et des mutuelles 45, en contrepartie, le gouvernement prenait le contrôle de tous les budgets des caisses de la Sécurité sociale ce qui eut pour effet indirect de retirer toute la substance des pouvoirs des conseils d’administration.

Environ vingt ans après, en 1995, Alain Juppé achèverait le travail en prenant des ordonnances qui octroieraient au gouvernement la main mise sur l’action sociale ce qui reviendrait à dire que l’Etat pourrait enfin faire payer sa politique de santé aux cotisations versées au profit de l’assurance maladie obligatoire sans que personne ne trouve rien à y redire. Redistribution bien ordonnée commence par…

En 2001, la réforme Rocard va participer à cette évolution en appliquant la même méthode à la mutualité que de Gaulle en son temps.

On laisse la gestion du régime obligatoire d’assurance maladie aux syndicalistes dans les mutuelles 45 malgré le caractère anti- économique de cette mesure. En contrepartie, on va transférer une part non négligeable des remboursements du régime obligatoire vers les contrats d’assurance complémentaires. Cela évite pour les gouvernements d’augmenter le pourcentage des prélèvements obligatoires et lui permet de se vanter de résorber le déficit de la Sécurité sociale. Les quelques dégâts collatéraux que l’on peut constater ne concernent que les personnes les plus défavorisées. Une euthanasie sociale bienfaitrice en quelque sorte.

 

 

6

 

 

En 1992 l’effectif de la branche maladie de la Sécurité sociale comptait environ 180 000 agents et cadres. Fin  2007, le nombre de salariés ne dépassait pas les 100 000 alors que les informations publiées par INSEE fait état pour la même date d’un effectif de 120 000 personnes dans les mutuelles santé (y compris le personnel dédié au secteur de la prévoyance qui peut être évalué entre 5 et 10 % du total). Rappelons que les mutuelles ne couvrent que l’équivalent d’un dixième des remboursements effectués par l’assurance maladie obligatoire.

Cela confirme une aberration économique que les gouvernements, toutes tendances confondues et les professionnels de santé se gardent bien de dénoncer avec la bénédiction syndicale.

En permettant aux mutuelles 45 de conserver la gestion du régime obligatoire d’assurance maladie, les politiques leur ont laissé  l’accès aux remises de gestion en fermant les yeux sur certaines manipulations comptables. Bien sûr, une comptabilité analytique a été imposée aux mutuelles avec l’avènement du nouveau code de la mutualité mais il est facile pour ces organismes d’imputer à la gestion du régime obligatoire une part importante de leurs frais de fonctionnement sachant que la mise en place du système de transmission NOEMIE a notablement réduit leurs charges liées à la gestion des régimes d’assurances complémentaires.

Ainsi dans l’affaire de la Mnef, qui était une mutuelle 45, la comptabilité analytique tenue à l’époque n’a jamais permis de déterminer l’origine des 600 000 Francs d’honoraires versés à Dominique Strauss Kahn en toute légalité. Cette somme avait-elle été prélevée sur les remises de gestion versées par la Sécurité sociale ou sur les cotisations payées par les étudiants ? Un peu des deux sans doute.

Outre la garantie du maintient de la paix sociale, en laissant cette manne aux syndicalistes, les gouvernants s’assurent la possibilité de prélever une partie du budget régalien de santé publique sur les cotisations sociales versées principalement par les salariés sans que personne n’oppose la moindre objection.

Cela n’abonde-t-il pas les revenus des mutuelles ? Les cotisations sociales sont augmentées de façon indolore puisque pour bénéficier d’une couverture santé convenable, on oblige, de fait, la majorité de la population à souscrire des contrats d’assurance complémentaire.

C’est gagnant gagnant pour les gouvernements qui peuvent se vanter de ne pas augmenter le taux des prélèvements obligatoires et pour les syndicats contrôlant les mutuelles qui ont vu, au fil du temps, les cotisations de leurs adhérents augmenter de façon exponentielle.  

C’est perdant perdant pour la population la plus défavorisée qui, les statistiques le prouvent, se soigne de moins en moins malgré la création de la CMU (Couverture maladie universelle). Cette couverture n’est pas universelle pour les personnes dont les revenus dépassent à peine le seuil de pauvreté et qui, de ce fait, n’ont pas les moyens de payer les cotisations d’une mutuelle. Cette population subit une véritable carence de soins.

Cette instauration d’assurances santé à plusieurs vitesses n’est pas pour déplaire aux professionnels de santé qui ont bien compris l’intérêt qu’ils pouvaient tirer d’une politique privilégiant la souscription auprès des mutuelles de contrats d’assurances complémentaire santé.

En effet, elle a favorisé le choix par de nombreux médecins de pratiquer des honoraires libres. La Sécurité sociale les autorise à s’inscrire en secteur 2 et les mutuelles leur permettent d’en profiter puisque de nombreux contrats de complémentaire santé prévoient de rembourser tout ou partie de leurs dépassements d’honoraires.

Toutefois, c’est l’optique et le dentaire qui se sont le mieux adapté à l’évolution d’une société qui ressemble de plus en plus à celle imaginée par Jules Romain quand il décrit les actions du bon docteur Knock.

La responsable des prestations d’une grande mutuelle nous a raconté qu’il n’était pas rare que des professionnels  de santé de ces spécialités, téléphonent à son organisme pour connaître le montant maximum des remboursements que leurs clients, pardon, patients, pourraient espérer en fonction des garanties qu’ils avaient souscrites. C’est avec un certain humour que notre interlocutrice ajouta que les praticiens qu’il lui était arrivé d’avoir en ligne lui avaient toujours précisé qu’ils appelaient uniquement pour rendre service à leur malade et que ce serait faire preuve d’une suspicion mal fondée de penser qu’ils établissaient leur devis en fonction des informations qu’elle avait la bonté de ne pas vouloir leur communiquer.

Sans s’arrêter à cette anecdote, pour mieux comprendre, il faut remonter à l’origine des choses. Compte tenu de la faiblesse de son budget, les premiers dirigeants de la Sécurité sociale moderne ont choisi de consacrer une part minime des cotisations perçues aux remboursements des dépenses dentaires et optiques.

Les mutuelles ont donc naturellement axé leurs premières offres de contrat sur la couverture de ces soins qui n’étaient pas considérés comme primordiaux à l’époque.

Au cours des décennies passées, on aurait pu croire qu’avec les augmentations successives de son budget, la Sécurité sociale ce serait préoccupé du remboursement de ces soins. Or, non seulement il n’en fut rien, mais le déficit de sa branche maladie n’a cessé de croître, pourquoi ?

Ici, les frais de gestion ne sont pas  à incriminer mais trois phénomènes se sont combinés dans un scénario catastrophe :

• ·        L’évolution des techniques médicales.
• ·        Le vieillissement de la population et l’augmentation du nombre des naissances. Ce sont les premières et dernières années de la vie qui coûtent le plus aux assurances maladies.
• ·        L’avènement du sacré saint principe de précaution.
• ·        L’instrumentalisation de la branche maladie de la sécurité sociale par les pouvoirs publics pour la mettre au service d’objectifs politiques de santé publique souvent électoralistes.
• ·        Le manque à gagner découlant des mesures d’allégement des charges octroyées aux entreprises et mal compensées par l’Etat.

Chacun se félicite des progrès de la médecine, de l’allongement de la durée de vie, etc. La télévision nous expose sans cesse des nouvelles prouesses chirurgicales et médicales qui s’exercent avec de  nouveaux équipements à l’aspect de plus en plus sophistiqué.

Cette évolution nous montre un corps médical évoluant dans un environnement qui ressemble plus à celui de la cabine d’une station spatiale qu’à celui d’un cabinet de médecin de campagne.

Mais cette guerre des étoiles à un prix. Chaque hôpital, veut accéder au dernier cri des technologies. Il y va souvent de la réputation d’une ville, d’une région, quand ce n’est pas de la réélection d’un maire ou d’un député.

La question de la mise en cause de l’intérêt économique de ces équipements est même considérée comme indécente puisqu’ils peuvent sauver des vies ; mais combien et à quel prix ?

Pour amortir le matériel médical et qu’il soit « rentable » malgré son coût, il faut l’utiliser en permanence. Un peu comme un avion dont on remplace les équipages pour qu’il ne cesse jamais de voler. La différence est que le prix du vol n’est pas remboursé par la Sécurité sociale et les mutuelles.

On multiplie les installations et des soins pas toujours indispensables. Il faut bien amortir le matériel ! Le budget de l’assurance maladie n’étant pas extensible, il faut délester une partie du petit risque sur les mutuelles. Politique parfaitement justifiée car chaque citoyen ne doit-il pas pouvoir accéder au progrès de la science en bas de son immeuble ? Le rêve de Knock est enfin réalisé : Ivan Illich peut bien se retourner dans sa tombe, « l’hypocondriacrie médiatique » de masse règne enfin dans le pays.

C’est là qu’intervient l’argument suprême du principe de précaution. Il serait plus juste de préciser « principe de précaution médiatique ». Quel femme ou homme politique aura le courage de répondre à la question : Pour 100 000 €, vaut-il mieux sauver dix personnes atteinte d’une intoxication quelconque qu’on montre au journal télévisé de 20 heures ou 1000 personnes dont l’espoir de vie est inférieur de 10 ans à la moyenne nationale par manque d’accès aux soins les plus élémentaires ce dont David Pujadas ne parle pas aux informations sur France 2 ?

Tout le monde sera d’accord pour sacrifier les dix personnes à condition qu’aucune ne fasse partie de ses proches !

On pourrait bien sûr remplacer certaines infrastructures hospitalières par des systèmes de transport par hélicoptères mais on le sait bien, chacun désire son hôpital, parfaitement équipé, à 5 minutes de son domicile et trouverait anormal que la Sécurité sociale et sa mutuelle ne lui rembourse pas correctement ses lunettes ou sa couronne.

Pour parfaire ce tableau, revenons sur l’instrumentalisation de la branche maladie de la sécurité sociale par les politiques.

Lorsqu’on paye son assurance incendie, on est remboursé si la maison brûle. Au départ, l’assurance maladie était conçue de manière identique. On paye des cotisations sur son salaire, et lorsqu’on tombe malade on est remboursé de ses dépenses. Rien n’était plus simple et rien n’est devenu plus compliqué.

En effet, l’Etat à entre autres fonctions régaliennes, la politique de santé publique qui devrait être financée par l’impôt comme, par exemple tout ce qui relève de la  prévention. Cela est si vrai que le législateur n’avait pas prévu de faire financer les vaccinations par l’assurance maladie obligatoire lors de sa fondation.

Au cours des décennies qui ont suivi, parallèlement à l’augmentation du budget de l’assurance maladie, les gouvernements successifs ont tout fait pour en prendre le contrôle et faire supporter à des cotisations majoritairement salariales, l’ensemble des dépenses concernant des mesures sociales, de préventions (vaccinations, dépistage des cancers, des caries dentaires…), de formation (centres hospitaliers universitaires…), etc. qui auraient du être prises en charge par le budget de l’Etat, c'est-à-dire financées par l’impôt.

Ces dépenses représentent environ 10 % du budget de l’assurance maladie (il est impossible de mieux cerner les chiffres compte tenu de la difficulté d’accès et de leur présentation) soit le déficit de la branche maladie de la Sécurité sociale.

Tout le monde y trouve son compte :

L’Etat qui limite des prélèvements fiscaux impopulaires sans augmenter de façon visible les prélèvements sociaux en transférant de plus en plus la charge de remboursements des soins aux mutuelles.

Ces dernières profitent de cette augmentation indirecte des prélèvements sociaux en imposant des cotisations de plus en plus élevées à leurs adhérents. Elles parviennent ainsi à préserver le taux de leurs frais de fonctionnement et le montant de leurs excédents explose (rappelons ici que les excédents sont à l’économie sociale ce que les profits sont à l’économie capitaliste).

Prenons l’exemple une mutuelle dont les frais de fonctionnement représentent 25 % des cotisations, soit 250 000 € pour 1 000 000 € perçus si elle encaissait 2 000 000 € de cotisations, elle pourrait engranger 500 000 € pour ses frais de gestion sans beaucoup de charges supplémentaires.

Les professionnels de santé au premier rang desquels les médecins ont intérêt à s’approprier la prévention et un rôle social (on a bien vu leur attitude lors de la vaccination pour la grippe H1N1) car ils peuvent ainsi faire rembourser automatiquement ces types d’actes par la Sécurité sociale et les mutuelles.

Qui sait que l’examen pour l’obtention d’un certificat médical permettant de pratiquer un sport est un acte non remboursable. Chacun trouve normal de profiter de cette occasion pour une consultation de routine dont il n’a pas vraiment besoin. Mais puisqu’on est là… Bingo, le bon docteur est satisfait car son client va pouvoir se faire rembourser. Pour éviter toute contestation le bon docteur remettra une prescription sans conséquence comme du paracétamol ce qui lui permettra d’omettre de mentionner qu’il a seulement délivré un certificat médical.

Tout le monde y trouve son compte sauf les assurances maladies et les personnes laissées au bord du chemin de la redistribution sociale.

 

 

7

 

 

Le 8 avril 1999 sous la cote 8366, le Conseil de l’Europe c'est-à-dire l’Assemblée européenne a édité un document définissant le terme « économie sociale » dans lequel les mutuelles sont largement évoquées.

Selon ce texte, cette économie désigne l’ensemble des coopératives mutuelles, associations et fondations qui se distinguent des entreprises capitalistes et des entités du secteur public.

 Elle est fondée sur des principes d’autonomie, de solidarité, d’auto assistance ou la primauté de l’individu sur la maximisation des profits.

S’ensuit la proposition de diverses mesures pour son développement

C’est à cette époque, après l’affaire de la Mnef, que Michel Rocard fût chargé de sa mission de réforme de la mutualité. C’est dans ce cadre qu’il prêchera pour une plus grande transparence des comptes et pour leurs publications. Qu’il imposera, entre autres, une séparation structurelle entre leurs différents types d’objets sociaux. Ainsi, les mutuelles se verrons obligées de séparer leurs activités d’assurances, d’actions sociales, de préventions, et celles des centres sanitaires et sociaux etc. En ce qui concerne leurs activités d’assurances, les règles qui leur seront imposées se rapprochent considérablement de celles auxquelles sont soumises les compagnies d’assurances « capitalistes ». Ces dispositions, on le verra, n’ont pas été sans conséquence sur le comportement ultérieur des dirigeants des mutuelles. D’autant plus que lorsqu’elles optent pour ce nouveau statut, il leur est imposé d’adjoindre à leur raison sociale « mutuelles », le terme « assurance ».

Cette disposition, comme celles concernant la transparence et la publication des comptes seront bien peu respectées.

Il est vrai que le terme « mutuelle » conserve une image et une aura indiscutable dans l’opinion qu’il aurait été bien dommage de dénigrer par des mesures souvent qualifiées de technocratiques dans le monde syndical.

Ce discours renvoie directement à l’idée d’une mutualité, essence et origine de la démocratie. Ce sont des élus qui décident et non pas les technocrates, spécialistes et experts dont les actions doivent être soumises à la volonté de l’individu représentant la collectivité.

            Ainsi, contrairement aux idées reçues, sauf en ce qui concerne les CNAM créées en 1968 avec un statut particulier, les organismes de la Sécurité sociale ne font pas partie de la fonction publique ou de l’administration de l’Etat. Leur statut est celui des associations issu de la loi de 1901 comme d’ailleurs celui de toutes les mutuelles. De plus, les conseils d’administration des mutuelles comme ceux des organismes de Sécurité sociale sont composés de syndicalistes. Ajoutons que le personnel des organismes de Sécurité sociale n’a jamais été fonctionnaire ni fait partie de la fonction publique sauf pour une partie des employés des Caisses nationales.

On peut donc se poser la question : pourquoi le public considère-t-il les mutuelles comme des espaces privés et solidaires de liberté qui lui permettraient d’exercer un libre choix alors qu’il assimile  les organismes de Sécurité sociale à des administrations publiques peuplées de fonctionnaires revêches qui le soumettrait sans raison à des obligations kafkaïennes ?

Impossible d’expliquer cette situation sans connaître le discours de la Fédération des mutuelles de la fonction publique qui regroupe majoritairement les mutuelles 45 qui ne veut pas entendre parler de l’abolition des privilèges dont elles  bénéficient. Pour conserver les remises de gestion, elle défend bien sûr l’idée qu’on ne met pas en cause les avantages acquis, même si elle reconnaît qu’il est difficile de faire la distinction entre les frais occasionnés par sa gestion des régimes obligatoires et ceux complémentaires de l’assurance maladie. Elle argue aussi de leurs liens et de la proximité avec leurs assurés et adhérents. Les représentants de cette fédération estiment enfin être mieux en mesure de faire accepter les réformes proposées par les pouvoirs publics auprès des membres de leurs associations.

En réalité, elles souhaitent surtout conserver leurs assurés captifs pour qu’ils se croient obligés de souscrire auprès de leurs mutuelles leurs contrats de complémentaires santé.

Personne n’informe nos pauvres fonctionnaires que rien ne s’oppose à ce qu’ils puissent souscrire ailleurs, auprès de mutuelles concurrentes, des contrats beaucoup plus avantageux avec pour seul inconvénient d’être obligés d’attendre le décompte de remboursement sur papier de leurs frais médicaux de la partie obligatoire pour se faire rembourser le complément.

On a vu précédemment que les mutuelles n’ont pas de communication informatique entre elles alors que la Sécurité sociale, avec le système de transmission NOEMIE, peut avoir des flux avec toutes les mutuelles.

Cette considération donne à penser que le législateur n’a peut être pas été bien inspiré en laissant les fonctionnaires à l’abri des progrès de l’informatique. Alors que leurs syndicats se battent pour améliorer leurs revenus n’aurait-il pas été judicieux d’informer ces mêmes fonctionnaires qu’ils pouvaient bénéficier de couvertures complémentaires santés plus avantageuses en faisant simplement jouer la concurrence ?

Nous indiquerons, dans le dernier chapitre de cet ouvrage, le moyen d’éviter les pièges pour comparer réellement les contrats d’assurance santé complémentaire présentés par les mutuelles.

Mais à ce stade, il faut savoir qu’il y a une grande similarité de prix et de conditions entre les couvertures complémentaires proposées. En effet, elles sont toutes établies en fonction de données traitées et analysées par des actuaires. Les actuaires sont des professionnels de la statistique employés par les mutuelles et les compagnies d’assurances. Leur métier consiste à évaluer les risques afin d’estimer le montant des cotisations qui seraient nécessaires pour les couvrir. Dans le cas de la santé, en fonction de l’âge, de la profession, des pathologies, etc. L’analyse de ces données constitue une sorte de prix d’achat du risque. C’est à partir de ces analyses que, comme tous bons commerçants, les mutuelles et les compagnies d’assurances peuvent établir les tarifs des garanties qu’elles sont en mesure d’offrir et décider de marges différenciées en fonction de leurs intérêts du moment.

Dans l’univers du marketing cette politique de prix et de marges est connue sous les termes de « marges compensées ».

Pour promouvoir un produit ou gagner des parts de marché en attirant des nouveaux clients l’argument du prix est souvent déterminant. Pour atteindre leurs objectifs il n’est donc pas rare que les entreprises rognent leurs marges sur les produits ou services qu’elles veulent mettre en avant. Mais pour préserver leurs résultats, il est nécessaire d’augmenter les prix d’autres produits ou dans le cas spécifique des mutuelles, limiter l’étendue des garanties offertes.

Ces péréquations sont courantes. Ainsi, par exemple, une mutuelle qui voit la population de ses adhérents vieillir trop rapidement par rapport à la moyenne nationale aura tendance à proposer des tarifs plus attractifs pour attirer des jeunes. Une autre tentera de mieux répartir son risque en favorisant l’adhésion de catégories socioprofessionnelles qu’elle ne juge pas assez représentée parmi ses adhérents.

Ce sont les services commerciaux, pardon de développements, car rappelons que les mutuelles ne sont  pas censées faire de commerce et ne sont donc pas sensés disposer de ce type de départements pour établir et présenter leurs offres.

Il va de soit que les consommateurs pourrait tirer profit de ces péréquations au lieu d’en être, presque toujours, les victimes consentantes surtout lorsqu’ils sont adhérents des mutuelles 45 et acceptent de payer très cher des garanties limitées en se croyant captifs.

Rien n’est fait pour les en dissuader !  Et pourtant, les fonctionnements et les budgets des deux plus importantes mutuelles de fonctionnaires, la MGEN et la MG (ex MGPTT) méritent un peu d’attention.

Après l’affaire de la Mnef et la réforme Rocard, on aurait pu attendre une certaine transparence des comptes, avec des indications simples sur l’affectation des personnels, le rapport entre leurs formations et les tâches qui leurs sont confiées, les méthodes de recrutement, le ratio entre les cotisations perçues et les prestations versées, le pourcentage des frais de gestion des différentes activités par rapport aux montants de cotisations perçues, le montant des remises de gestion versées par la Sécurité sociale, les frais de prospection, de communication, de déplacements, par activité et services,… Or il n’en est rien. Seuls des spécialistes de la comptabilité, par des recoupements savants, et encore, pourraient procéder à une analyse des comptes présentés aux adhérents. Mais chacun sait ou devrait savoir que les adhérents des mutuelles de la fonction publique ont la science comptable infuse.

Afin de ne pas lasser le lecteur nous allons donner ici quelques pistes de réflexion sur la manière dont les mutuelles 45 conduisent leurs affaires.

Ainsi la MGEN déclare sur son site Internet employer quelque 9000 personnes. 4100 seraient dédiées à l’action sanitaire et sociale et 4300 dédient à l’assurance maladie tant pour gérer les remboursements du régime obligatoire d’assurance maladie que les contrats d’assurances complémentaires facultatives. Enfin 580 personnes sont affectées à ses centres de santé intégrés.

On ne sait pas quel travail effectif accomplissent tous ces salariés et, s’ils sont détachés de l’éducation nationale, quelles professions ils exerçaient auparavant. Etaient-ils professeurs, instituteurs, surveillants ou autres ?  On est en droit de se demander si la formation qu’ils ont reçue leur donne les compétences adéquates aux fonctions qu’ils exercent au sein de la mutuelle. Sauf bien entendu s’ils sont syndicalistes.

A titre de comparaison, Selon les chiffres publiés par l’UCANSS (organismes  chargé de la formation des cadres des organismes de Sécurité sociale), fin 2010, la Sécurité sociale employait globalement 1853 personnes dans la région des Pays de Loire pour gérer les allocations familiales, les retraites et le régime obligatoire d’assurance maladie d’environ 3 500 000 habitants. Cette population est approximativement équivalente au nombre de personnes couvertes par la MGEN. Sans vouloir être méchant, on voit bien que les profs ne sont pas à la hauteur puisque même si on prend les chiffres de la MGEN pour sa branche santé, il lui faut 4 personnes quand une suffit à la Sécurité sociale.

On trouve à peu près les mêmes ratios en ce qui concerne la MG (ex MGPTT) qui emploie 2000 personnes dont 1000 pour la gestion des couvertures santé pour 1 600 000 personnes couvertes alors que la Sécurité sociale employait fin 2010 1049 personnes en Basse Normandie pour une population équivalente dont environ 600 pour la gestion de la santé.

 

 

8

 

 

Contrairement à ce qu’on leur laisse ou fait croire, les fonctionnaires continuent à dépendre des Caisses primaires d’assurance maladie dont ils relèvent car les mutuelles 45, répétons le, ne disposent que d’une délégation exclusivement limitée aux remboursements.

•          Les mutuelles 45 et leurs adhérents sont donc soumis aux Caisses primaires d’assurance maladie pour le régime obligatoire en ce qui concerne :
•         le contrôle des mutuelles pour s’assurer de  la bonne application des textes  et des réglementations sur le façon de rembourser les assurés ;
•          le contrôle médical, c'est-à-dire vérifier que les professionnels de santé prodiguent des soins appropriés à la pathologie de leurs patients ;
•          le suivi et le contrôle du personnel de santé (médecins, infirmières, etc.) afin d’éviter les fraudes comme par exemple la demande de remboursements pour une journée d’un nombre d’actes impossible à réaliser en 24 heures ;
•          l’évaluation des taux d’incapacité pour l’attribution des pensions d’invalidité ;
•          la gestion des accidents du travail pour les soins et les rentes, car dans ce cas, les caisses primaires remboursent directement les professionnels de santé et les établissements de soins pour que les accidentés n’aient pas à avancer d’argent  et comme précédemment l’évaluation des taux d’incapacités ;
•          la gestion du risque  qui consiste à suivre par comparaison le prix des traitements prescrits par les différents professionnels de santé pour une même pathologie ;
•          les actions devant les tribunaux : il s’agit des poursuites qui sont engagée contre des assurés et des professionnels de santé pour des comportements illicites ;
•          le contrôle des remboursements et de la gestion des créances suite à des erreurs de remboursements au bénéfice ou au détriment des caisses et organisme.

Toutes ces tâches font l’objet d’une guerre larvée digne de la guerre des polices entre les personnels de la sécurité sociale et ceux des mutuelles. D’abord il y a les différences de salaires, la mutualité paye mieux. Cela amplifie une jalousie qui pousse chacun à camper sur ses prérogatives. A ce jeu, ce sont presque toujours les employés et les cadres des caisses qui gagnent cette lutte larvée qui se déroule dans l’ombre.

Un cadre que nous avons rencontré et qui, fait rare, a quitté la sécu pour la mutualité nous a expliqué que certains de ses anciens collègues considéraient qu’il était passé à l’ennemi et ne lui adressaient plus la parole. Malgré ses diplômes, il estime n’avoir aucune chance de réintégrer un organisme de la Sécurité sociale alors qu’on l’aurait reçu à bras ouverts s’il avait échoué après avoir pris la gérance d’un supermarché.

Pour le régime obligatoire d’assurance maladie, s’ajoute en plus de ces tâches et de cette situation le contrôle décentralisé des mutuelles 45 par les CPAM (Caisses primaires d’assurance maladie). Cette dernière mesure crée deux obligations difficilement supportables aux mutuelles 45 :

•         gérer localement les assurés en fonction de leurs lieux de résidence ou de travail (il existe une réglementation particulière à ce sujet) ;
•         se doter d’un système informatique aussi performant que celui de la Sécurité sociale.

Ce dernier point représente des dizaines de millions d’euros tant en investissements qu’en maintenances et a généré depuis une quinzaine d’année une concentration et un regroupement des mutuelles.

Ces assurés des mutuelles 45 continuent à croire que leurs très chères MGEN, MG et autres sont leurs sécurités sociales dédiées jusqu’au jour où…   un litige ou un passe droit qu’ils ont obtenu non sans mal auprès de leur représentant syndical gestionnaire local de leur mutuelle est découvert. Ils doivent alors faire face à la dure réalité qui régit l’assurance maladie obligatoire du commun des mortels.

Voici quelques exemples réels des petites magouilles qui ont cours dans ces constellations de corporatisme syndicaliste.

Une fonctionnaire s’était mariée avec une personne qui n’était plus couverte par la Sécurité sociale mais qui avait dû se faire soigner avant son union officielle. Il avait suffit à l’agent de la mutuelle de falsifier les dates lors de la saisie informatique des feuilles de maladie pour faire croire que les soins avaient été dispensés après le mariage. Cette pratique de falsification de dates est souvent découverte à l’occasion de contrôles par rapprochement de documents effectués par les agents des Caisses primaires d’assurance maladie.

Dans le même registre mais plus édifiant encore cette petite histoire vraie :

Deux jeunes femmes collègues travaillaient chez France Télécom et étaient soignées par le même kinésithérapeute. L’une avait le statut de fonctionnaire, l’autre pas. La première était donc obligatoirement affiliée à la MG (mutuelle 45) pour ses remboursements et la seconde à la Caisse primaire d’assurance maladie. L’affiliée à la MG fut remboursée normalement alors que la Caisse primaire refusa de payer la seconde.

La réclamation qui s’ensuivit donna lieu à une vérification qui démontra une embrouille dans la codification des actes par le professionnel de santé. Cette manipulation fut camouflée ensuite par les employés syndicalistes de la mutuelle lors de l’enregistrement de la demande de remboursement. Tout cela pour faire plaisir à une amie ou une collègue, par ailleurs électrice.

Dernier cas réel, celui d’une fonctionnaire influente de la poste qui avait consulté un médecin non conventionné et qui de ce fait ne pouvait prétendre qu’à de faibles remboursements. Le tour de passe-passe consista à enregistrer l’immatriculation d’un médecin différent mais conventionné lors de la demande de remboursement. Le pot aux roses fut découvert quand le médecin « remplaçant malgré lui » se plaignît auprès de la Caisse primaire quand il reçu la copie du relevé de ses actes qu’elle avait transmis au fisc.

Ces dérives ne pourraient que très difficilement se produire dans les Caisses primaires d’assurance maladie car leur personnel, contrairement à celui des mutuelles 45 n’a aucun lien structurel avec les assurés.

 

9

 

 

       Mais pourquoi ces mutuelles 45 sont-elles si attachées à la conservation de cette délégation de remboursement du régime obligatoire d’assurance maladie ? Pourquoi les personnels de ces mutuelles, sur ordre ou spontanément laissent-ils croire, dans un grand flou, qu’ils sont « la sécu » pour leurs adhérents fonctionnaires ?

De prime abord, on pourrait penser que cette attitude est destinée à encaisser des remises de gestion qui n’ont techniquement plus aucune raison d’être dans un contexte de généralisation de l’utilisation de la carte vitale et de la montée en puissance du système Noemie.

En creusant un peu la question, on découvre que les mutuelles 45 qui ont du se résoudre à entrer dans le monde des « affaires » ont été obligées en même temps d’investir dans des systèmes informatiques très coûteux pour remplir leurs obligations légales vis-à-vis de la Sécurité sociale. Mais elles avaient aussi l’avantage non négligeable de contrôler une clientèle captive de fonctionnaires adhérents.

Pour faire face à cette situation, les dirigeants syndicalistes de ces organismes ont décidé de jouer un jeu à facettes multiples :

Ils ont d’abord continué à réclamer envers et contre tous le maintient des remises de gestion à un niveau élevé, sachant que cela ne durerait pas éternellement. Ce qui est pris n’est plus à prendre ! Ils ont eu raison car, si leurs montants ont diminué, cela dure encore !

Ensuite, nombreux sont ceux qui se sont associés pour se répartir le poids de l’investissement informatique qui leur était indispensable tout en conservant leurs structures et leurs identités

Enfin ils ont converti le personnel de leurs services « prestations » dont la tâche initiale, devenue de plus en plus obsolète, était de rembourser les adhérents pour  les affecter à des services de « développement ». C’est ainsi que l’on qualifie les services commerciaux dans l’univers de la solidarité sociale. Ces services ont été largement accompagnés par des moyens de promotion et de publicité que chacun peu voir tant sur Internet qu’à la télévision.

Pour être rentable, il fallait absolument gagner de nouveaux adhérents qui souscriraient des assurances complémentaires, autrement dit gagner des parts de marché. La population de fonctionnaires ne suffisant plus, « ça avait payé mais ça payait plus, ou moins ». Pour éviter tout de même que ces salariés ne leur échappent, une mutuelle comme la MGPTT a changé de nom en devenant la MG. Elle est aussi passée du statut de mutuelle 45 à celui d’interprofessionnelle tout en conservant sa délégation de remboursement de l’assurance maladie obligatoire pour les fonctionnaires qui dépendent encore de la poste et de France Télécom qui cohabitent en son sein avec des salariés du privé. Elle peut donc offrir aujourd’hui des contrats collectifs et individuels au public qu’on peut facilement trouver sur Internet.

Ainsi, un salarié non fonctionnaire de France Télécom qui cotise obligatoirement au contrat collectif signé par son entreprise avec la MG bénéficie de meilleures conditions de prix et de remboursements de soins que son collègue resté fonctionnaire au sein du même groupe.

Les contrats collectifs sont une nouvelle manière de rendre les salariés captifs, surtout ceux des grandes sociétés car moins de 50 % des entreprises comptant moins de 50 employés y souscrivent.

Le terme « bénéficier » est d’ailleurs l’expression d’une sorte d’euphémisme consensuel. Une pensée unique qui fait considérer les contrats collectifs comme une panacée de  la solidarité sociale en complément des remboursements de la Sécurité sociale, car non seulement ils sont avantageux pour les assurés mais l’employeur supporte une partie non négligeable du montant des cotisations.

 A y regarder de plus près, peut-on vraiment considérer comme un avantage social solidaire, le fait d’obliger certains salariés à cotiser pour un régime complémentaire rendu obligatoire de fait par un contrat signé entre une entreprise et une mutuelle sous prétexte que l’accord est bien négocié et que l’employeur en finance une partie avec la bénédiction syndicale et politique ?

Pour combler le déficit de la branche maladie de la Sécurité sociale, la politique la plus simple et la plus efficace est de limiter les remboursements du régime général obligatoire et d’augmenter la part laissée à la charge des assurés. Lesquels assurés se tournent vers des mutuelles ou compagnie d’assurances pour couvrir un risque qui ne fait que croître.

C’est dans ce contexte que les contrats collectifs sont perçus comme une avancée sociale.

Pourtant seules les entreprises les plus performantes peuvent en faire bénéficier leurs employés. C’est l’ébauche d’une couverture santé à deux vitesses qui se dessine. Avec d’un côté les salariés privilégiés évoqués ci-dessus et d’un autre ceux qui doivent souscrire des contrats individuels, sans participation de l’employeur et dont les prix pour les salariés sont au moins 40 % plus cher que ceux des contrats collectifs. Cela, sans compter les salariés défavorisés dont les revenus sont trop élevés pour bénéficier de la CMU mais trop faibles pour pouvoir souscrire un contrat d’assurance complémentaire.

Mécaniquement, la différence de l’accès à la protection de la santé des salariés bénéficiant des contrats collectifs ne fera que s’accentuer au détriment des autres suite à la décision d’augmenter la taxe sur les assurances complémentaires santés que devront payer les mutuelles pour participer au plan d’économie de onze milliards d’euros décidée par le gouvernement lors de l’été 2011. En effet, la mutualité a déjà annoncé qu’elle devrait augmenter les cotisations ce qui touchera les plus défavorisés mais elle n’a pas évoqué la possibilité de réduire ses coûts. Aucune critique sérieuse de cette mesure n’a émané de l’opposition pourtant toujours prompte à dénoncer les injustices. Est-elle si proche du monde syndical ? Le gouvernement en a-t-il profité ?

Peut-on considérer comme une avancée sociale solidaire de faire payer une mutuelle complémentaire santé avantageuse à des privilégiés alors que de meilleures conditions pourrait être offertes à tous par la Sécurité sociale pour un moindre prix ?

 Comment comprendre alors l’attitude des syndicats qui dénoncent les politiques de santé publique tout en profitant de leurs effets à travers le contrôle des mutuelles ?

Cela est si vrai que la FNMF (Fédération Nationale de la Mutualité Française), temple du syndicalisme, a été jusqu’à favoriser la création de mutuelles d’entreprises, toujours pour rendre les adhérents captifs, même si cela est au prix d’une véritable injustice sociale.

Mais que ne ferait-on pas pour garder des salariés consommateurs captifs ?

Contrairement aux idées reçues, il existe un centre de profit au moins aussi attractif pour les mutuelles que celui des assurances maladie. Il s’agit des contrats d’assurance de prévoyance qui offrent en général en cas d’arrêt de travail, maladie ou accidents un complément d’indemnités journalières, de pensions d’invalidité et de capital décès.

Dans le monde mutualiste et assurantiel, tout le monde sait que pour qu’un adhérent ou un client signe un contrat de prévoyance, il faut d’abord lui avoir fait souscrire une complémentaire santé, et c’est encore mieux si on gère aussi ses remboursements d’assurance  maladie obligatoire ! CQFD !

L’analyse des contrats de prévoyance méritera de faire l’objet d’un prochain ouvrage. A ce stade, on peut seulement dire que ces contrats sont  de véritables îles aux trésors pour les organismes qui les proposent et savent les aborder.

En effet, l’opacité dans ce domaine est structurelle, même pour ceux qui le voudraient, il est impossible de s’y retrouver car chaque cas est pratiquement particulier.

Dans le domaine de la santé, on connaît le prix d’un médicament, d’une consultation médicale, on  peut plus ou moins apprécier ce que propose la mutuelle pour le prix de souscription qu’elle demande. Le domaine de la prévoyance est le royaume du gré à gré dans lequel les actuaires (statisticiens de l’assurance) sont les rois.

Les professionnels que nous avons interrogés s’accordent pour estimer que si la marge  brute des mutuelles était de l’ordre de 30 % pour la santé, elle était au moins du double pour la prévoyance.

La chasse aux pigeons est donc ouverte toute l’année, et Dieu merci, pas d’écologiste pour l’entraver !

 

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Abordons à présent le Régime complémentaire, RC pour les initiés. Il recouvre toutes les assurances souscrites par les adhérents de toutes les mutuelles et les clients des compagnies d’assurances qui proposent des contrats pour compléter les remboursements des branches maladie de la  Sécurité sociale.

            Si on organisait un micro trottoir comme on en voit souvent à la télévision, on entendrait toutes les personnes interrogées se plaindre de payer trop et d’être mal remboursées.

            Ainsi exprimées ces impressions sont-elles fondées ?

            Pour le savoir il faut d’abord examiner pourquoi et comment les principes de fonctionnement des mutuelles sont susceptibles de générer des excédents et, dans un second temps, analyser les destinations des sommes ainsi accumulées..

             Il est vrai que les excédents réalisés par une mutuelle enrichissent l’entité indivisible et globale constituée par ses adhérents alors qu’une société d’assurances poursuit le but d’améliorer la fortune individuelle de ses actionnaires.

             Imaginons à présent un couple avec deux enfants qui décide de signer un contrat avec une mutuelle pour couvrir son risque familial de complémentaire santé. Il a analysé ses besoins et comparé les offres. Sensible au message mutualiste de solidarité, a-t-il conscience d’être devenu adhérent d’une association ? Va-t-il participer aux assemblées générales et élire le conseil d’administration ? La plupart du temps la réponse est non ! Sa voix n’aura donc aucune influence sur l’évolution et l’utilisation des excédents et la répartition des activités de la mutuelle.

            Par contre, les syndicalistes sont présents dans toutes les instances de ces organismes et participent à toutes les assemblées.

            Ce couple n’aura donc pas à ce plaindre si une partie importante de ses cotisations servent des objectifs bien éloignés de sa santé.

            Les associations mutualistes pourraient être des modèles de démocratie si leurs adhérents votaient ce qui est loin d’être le cas. Le taux d’abstention aux assemblées des mutuelles dépasse souvent les 70 %.

Cela laisse les mains libres à leurs dirigeants syndicalistes. Ils peuvent décider du montant des cotisations par rapport aux remboursements prévisibles calculés par les actuaires et donc de prévoir le montant des excédents qu’ils comptent atteindre.

A ce stade il parait intéressant de préciser qu’on ne choisit pas sa mutuelle mais que c’est la mutuelle qui nous choisit.

Comme il a été déjà évoqué, les mutuelles et les compagnies d’assurances utilisent largement le service des actuaires, c'est-à-dire des statisticiens spécialisés qui savent déterminer en fonction de l’âge, du sexe, de la profession,… et de la couleur du cheval blanc d’Henri IV, le montant des remboursements qu’ils devront effectuer en assurant un groupe prédéfini d’individus. En fonction de l’intérêt stratégique et commercial du moment, défini par les instances dirigeantes d’une mutuelle donnée, ses tarifs avantageront certains groupes de personnes au détriment des autres.

La question devient alors : à quoi peuvent bien servir les 3,353 milliards d’euros dépensés par les mutuelles pour fonctionner ?

Si on accepte de recourir à une assurance complémentaire santé pour couvrir la part des dépenses de santé que la Sécurité sociale ne rembourse pas, c’est qu’on accepte l’idée qu’il s’agit là d’une affaire individuelle qui ne regarde pas la collectivité. C’est pourquoi on choisira de préférence une mutuelle parce qu’on veut s’adresser à un établissement privé dont on est persuadé qu’il n’a pas le profit pour objectif.

Que doit alors penser celui qui adhère à la Mutuelle Générale lorsqu’il constate que ses cotisations ont également servi à sponsoriser l’émission « Plus belle la vie » sur France 3 ?

Plus belle la vie pour qui ?

Au-delà de la provocation, deux grands thèmes méritent ici d’être abordés :

• ·        A quoi sert l’argent des cotisations et des excédents ?
• ·        Existe-t-il une alternative au système existant ?

A la première partie de la première question la réponse est  que 70 % servent aux remboursements de soins et 30 % à la gestion incluant les frais de commercialisation et de communications publicitaires ayant pour seul objectif le gain de parts de marché par une mutualité militante et syndicaliste au détriment de la concurrence d’une mutualité aussi militante et syndicaliste. Ces luttes économiques fratricides sont elles bien raisonnables ? Surtout quand elles se livrent à coup de dizaines de millions d’euros prélevés sur les budgets santé des adhérents.

Les comptes des mutuelles ne sont pas seulement oblitérés par des budgets de publicités superfétatoires consacrés à la télévision ou Internet. La multiplication des agences locales et des points de ventes avec leur personnel ont un coût autrement plus élevé.

Les chiffres officiels indiquent que la mutualité emploierait approximativement 120 000 salariés pour rembourser environ 10 % des dépenses de santé alors que la branche maladie de la Sécurité sociale occuperaient seulement 100 000 pour assurer 65 % de ces mêmes dépenses (rappelons que l10% sont supportés par les ménages et 5 % sont pris en charge par des compagnies d’assurances).

D’après des cadres de la mutualité interrogés le pourcentage du personnel dédié au développement des contrats individuels et collectifs d’assurances complémentaires travaillant au sein des mutuelles se situerait entre 30 et 40 %. Il est impossible de trouver des informations plus précises car les comptes présentés par les différents organismes mutualistes à leurs adhérents ne permettent jamais de ventiler les charges de personnel en fonction de la répartition de leurs activités réelles. C’est l’univers du « mutualité business ».

            Dans ce « mutualité business », c’est en toute légalité que l’on trouve des coopérations entre compagnies d’assurances et mutuelles : je vends ta prévoyance, tu vends ma santé, nous vendons ton assurance habitation et vous vendez leurs assurances automobiles.

Sachant que ce sont les souscriptions de contrats dédiés à la prévoyance qui rapportent le plus, la santé sert de « tête de gondole » comme les produits en promotion dans les hypermarchés pour attirer le chaland ou le captiver.

C’est ainsi que sont suscitées les créations de mutuelles d’entreprises pour que les amis de nos amis deviennent nos amis : des réseaux sociaux avant la lettre en quelque sorte. Un PDG de société d’assurance ne déclarait-il pas il y a quelques années que favoriser le partenariat avec une mutuelle avait un prix si bas qu’il était sans comparaison avec ce qu’il aurait dû débourser s’il avait dû acquérir un réseau commercial ou mettre en œuvre un système de vente directe de contrats. Il évoquait là une notion bien connue dans le monde des affaires : « le prix d’acquisition des clients ».

Gagner un nouveau client a un coût proportionnel à l’effort qu’une entreprise doit consentir pour acquérir ou conserver des parts de marché. Etant entendu que les mutuelles, altruistes par essence, n’ont pas de clients, tout le monde sera d’accord pour considérer que les fonds qu’elles consacrent au développement du nombre de leurs adhérents n’a rien de commun avec cette notion matérialiste et vénale qui consiste à dépenser des sous pour acquérir des clients.

Informatique, commerce, publicité, concurrence sauvage à tous ces frais et charges que doivent supporter les mutuelles pour préserver leur éthique, s’ajoute la nécessité de se réassurer et de constituer des fonds de garantie.

Les erreurs statistiques commises par les actuaires sont rares mais cette probabilité, elle-même statistique, ne peut pas être écartée. Plus le nombre de cas réels auxquels s’appliquent leurs statistiques prévisionnelles est important, plus leurs chiffres s’avèrent exacts. Il en résulte qu’un nombre d’adhérents limités, par exemple dans une catégorie socioprofessionnelle ou une tranche d’âge particulière obligera les mutuelles concernées à consacrer un peu d’argent à la souscription de contrats de réassurances auprès de sociétés ou d’organismes spécialisés. Si les sommes à réassurer sont élevées pour la prévoyance, elles ne le sont pas pour la santé. Mais pour cette dernière, c’est surtout la constitution de fonds de garantie qui oblitère les cotisations. En effet, ils doivent représenter 3 années des montants de remboursements effectués par les mutuelles au titre de l’assurance complémentaire.

Rappelons à cette occasion que la Sécurité sociale est quant à elle garantie par l’Etat. Les cotisations sociales ne supportent donc pas la charge de frais de réassurances.

Toutes les charges évoquées supra sont légitimes car acceptée par la communauté des adhérents heureux de voir leurs cotisations enrichir l’organisme dont ils sont membre de manière indivisible sans qu’ils participent à la vie de leurs associations. Ils seraient donc malvenus de les plaindre.

Ce chapitre ne serait pas complet sans lever le coin d’un voile pudique sur les diverses possibilités de détournements et d’abus qui s’offriraient à des dirigeants de mutuelles susceptibles de se montrer peu scrupuleux.

Leur catalogue en est dressé dans un rapport publié par l’IGAS (Inspection générale des affaires sociales) en novembre 1999 et dont le journal « Le Monde a publié des extraits et commentaires dans son édition du 8 janvier 2000. Ce rapport concerne, entre autre, le financement occulte des syndicats dans le cadre de la gestion du groupe de Caisse de retraite interentreprises (CRI), l’un des principaux organismes qui gère le système français des retraites complémentaires. L’enquête de l’IGAS révélait que des permanents syndicaux appartenant aux cinq grandes centrales (CGT, CFDT, FO, CGC et CFTC) avaient été salariés par cet organisme. Le rapport dénonçait plus généralement que la caisse avait pris en charge « tout un système de financement direct et indirect » ainsi que pratiqué « des échanges de services ou de compétences, voire d’influences » entre ses dirigeants et les syndicats.

Sans que la contrepartie puisse être clairement établie, les cinq grandes centrales syndicales (CFDT, CFTC, CGC, CGT et FO) avaient ainsi bénéficié d’aides sous forme multiples (rémunération de délégués syndicaux, formation, publicité) pour des sommes  considérables. Plus embarrassant encore pour le monde syndical, le rapport notait que la « la principale caractéristique de ce dispositif est d’être négocié en secret et de manière bilatérale, syndicat par syndicat par le directeur général (du groupe CRI) au plus haut niveau des fédérations et confédérations. »

Les délégués syndicaux étaient rémunérés au titre de délégués extérieurs et leurs émoluments prenaient la forme de conventions d’assistances techniques prévoyant des honoraires et des remboursements de frais engagés, ou encore des sessions de formation destinées à des responsables syndicaux, des interventions lors d’assemblées générales ou conseils fédéraux…et ceci, en échange de frais d’insertion publicitaires dans les journaux et l’ensemble dans le cadre d’une somme forfaitaire établie au départ.

            Même si les structures associatives paritaires et syndicales de ces organismes, proches de celles des mutuelles, n’ont pas changé, imaginer que de telles pratiques perdurent quinze ans après les affaires de la MNEF et  plus de dix ans après celle du CRI serait pure médisance. 

 

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Et si on remplaçait les mutuelles par la Sécu ?

Pour toutes les raisons exposées précédemment, laisser aujourd’hui à des mutuelles 45 la gestion des remboursements du régime d’assurance maladie obligatoire aux lieux et places des Caisses primaires d’assurance maladie de la Sécurité sociale est une aberration et un scandale qui coûte des centaines de millions d’Euros. Il s’agit là d’une niche de gaspillage social qui prélève sa dîme sur la santé publique avec l’approbation de tous.

Comment l’admettre quand les pouvoirs publics font la chasse aux économies budgétaires, y compris sur les budgets de la  protection sociale, ?.

Cette affaire étant entendue, que dire des contrats de RC (régimes complémentaires) proposés par les mutuelles ?

Au risque de faire hurler dans les chaumières syndicales, nous affirmons ici que la Sécu pourrait offrir mieux pour moins cher !

D’abord parce qu’elle le fait déjà en exerçant  une activité similaire à celle des mutuelles  dans le cadre de sa gestion de la CMU (couverture maladie universelle).destinée à couvrir les dépenses de santé des personnes les plus démunies. Pour cette activité particulière, les caisses primaires d’assurance maladie divisent les demandes de remboursements en deux parties. La première est calculée en fonction du taux commun de remboursements du régime obligatoire. La seconde représente le montant du ticket modérateur qui sera ensuite facturé au fonds CMU abondé majoritairement par l’Etat.

             Les services de l’assurance maladie démontrent ainsi chaque jour qu’ils disposent des moyens informatiques et humains pour gérer les bénéficiaires de la CMU, gestion en tout point identique à celle des adhérents des mutuelles, puisqu’il s’agit dans les deux cas de gérer des fichiers de personnes, l’ouverture de droits et de compléter le montant des remboursements de l’assurance maladie obligatoire.

            Lorsque le législateur a décidé cette mesure sociale importante, les mutuelles 45 ont immédiatement senti le danger. Elles ont fait des pieds et des mains, par l’entremise de la Fédération de la Mutualité française, pour obtenir le droit de gérer les remboursements CMU au même titre que celui de la Sécurité sociale car elles devaient absolument prouver leur légitimité et leur capacité de gérer mieux que quiconque un régime complémentaire adossé au régime obligatoire. Quel qu’il soit et à n’importe quel prix !

            Et ce fut à n’importe quel prix !

            Un cadre responsable des prestations d’une mutuelle qui, à l’époque, participât à toutes les réunions techniques organisées pour résoudre les difficultés rencontrées lors la prise en charge des bénéficiaires de la CMU par les mutuelles 45 raconte :

            « Nous avons d’abord été obligés de créer une codification spéciale avec la Sécurité sociale pour repérer les personnes concernées. Ceci étant, nous avons été tenu d’adresser aux caisses primaires dont relevait les bénéficiaires un relevé spécial des remboursements que nous avions effectués pour leurs comptes. En l’occurrence, nos programmes informatiques n’étaient pas adaptés, d’autant plus que certains « cmistes », c’est ainsi que nous les nommions entre nous, relevaient d’une mutuelle 45 pour le régime obligatoire et avaient choisi  une autre mutuelle 45 pour la gestion du régime complémentaire CMU. Comme il n’existait aucun flux informatique inter mutuelles, la tâche s’avérait parfois impossible. Pour couronner le tout, les système de maintien de droits en pratique dans nos systèmes informatique n’étaient pas compatibles avec ceux octroyés par le législateur aux « cmistes ». Je passe ici les problèmes techniques posés par l’étendue du principe du tiers payant pour tous les professionnels de santé consultés par les « cmiste »... Après de multiples réunions nous avons dû nous rendre à l’évidence. Le faible nombre de bénéficiaires concernés pour chacune des mutuelles 45 représentées les obligeaient à traiter leurs dossiers presque entièrement manuellement comme au bon vieux temps ».

Hors antenne, comme on dit, ce cadre nous a avoué que pour sa mutuelle, le coût de gestion de la prise en charge d’un « cmiste » était de l’ordre de 1 000 € par an alors que ce coût était nul pour les Caisses primaires d’assurance maladie qui les prenaient en charge. L’explication étant que leur système informatique était adapté pour effectuer le complément de remboursement CMU en plus de celui du régime obligatoire ainsi que le suivi de leurs migrations et de l’évolution de leurs situations.

Pour ne pas retourner le couteau dans cette plaie, nous n’évoquerons pas ici les sommes dépensées par les mutuelles 45 au détriment de leurs adhérents. Sous couvert de solidarité elles devaient continuer à faire croire qu’elles étaient seules aptes à remplir la mission de compléter les remboursements de la Sécu ! Cela a bien marché car tout le monde y croit encore.

 

 

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Pourquoi et comment la sécurité sociale pourrait offrir à tous des couvertures complémentaires santés plus performantes et moins chères que les mutuelles ?

 Si les cotisations versées aux mutuelles par leurs adhérents supportent près de 30 % de frais de fonctionnement alors que la Sécurité Sociale ne dépense que 3 à 4 % des cotisations prélevées par les URSSAF au titre de l’assurance maladie obligatoire pour en assurer la gestion, le calcul est vite fait. D’autant plus que le législateur a délégué à la sécurité sociale des tâches plus larges et plus variées qu’aux mutuelles.

Tous les cadres de la sécurité sociale, toujours hors micro, s’accordent pour considérer qu’à prix égal les caisses primaires d’assurance maladie seraient en mesure d’offrir des couvertures complémentaires moins chères et plus performantes que celles proposées par les mutuelles.

Candide pourrait demander naïvement : Pourquoi ne le font-elles pas ?

Parce que, mon cher Candide, ce sont des choses secrètes qui ne se disent qu’à mots couverts, et seulement entre initiés.

Pour le tout venant, on explique que les organismes de la sécurité sociale qui ont en charge l’assurance maladie obligatoire ont certes un statut juridique identique à celui des mutuelles mais qu’ils ont une délégation de gestion d’un service public incompatible avec une offre «commerciale».

Chez d’autres ont fait vibrer la corde libérale en faisant valoir que chacun doit rester libre de choisir la complémentaire santé qui lui convient parmi la multitude de contrats offerts. Une grande illusion en quelque sorte.

Pour les tenants du corporatisme, c’est l’idée de rester entre soi et de ne pas mélanger les torchons et les serviettes qui prime. Comment pourrait-on accepter que la prise en charge administrative de la grippe d’un postier, d’un agent de la SNCF ou encore de celle d’un professeur puisse être identique à celle d’un simple quidam ? L’abolition des privilèges ne vaut que pour ceux qui n’en ont pas !

            Mais c’est ailleurs qu’il faut chercher les vérités.

Elles prennent d’abord une tournure syndicale.

 Imaginons un jeu de rôle dans lequel il est confié au héros la mission ultime de siéger au conseil d’administration d’une caisse primaire départementale d’assurance maladie. Dans sa quête, il va devoir surmonter de nombreux obstacles comme la concurrence entre syndicats, les actions d’autres compétiteurs qui poursuive le même objectif, les faux et les vrais amis, les collègues… Il arrive au bout du chemin et va être adoubé par la fédération de son syndicat pour être enfin nommé au poste tant convoité de membre du conseil d’administration de la caisse.

Croyez-vous vraiment qu’après tant d’efforts il va essayer de convaincre ses collègues, syndicalistes gestionnaires de la mutualité de se saborder au profit de l’organisme qu’il représente. Ce d’autant plus que certains de ces dirigeants de mutuelles sont probablement membres influents de la fédération de la protection sociale de son syndicat et peut-être même à l’origine de sa nomination !

La deuxième vérité se nourrit quant à elle du lien de subordination qui existe entre employeurs et salariés, en particulier lorsque votre patron, membre d’un conseil d’administration, est un syndicaliste qui doit non seulement respecter certaines règles vis-à-vis de sa centrale suzeraine mais aussi les faire respecter par ses subordonnés. Les cadres de la sécurité sociale qui estiment que leur organisme est plus apte a gérer le régime complémentaire que les mutuelles sont muselés car, comme nous le disait l’un d’eux : « Je ne peux pas risquer ma carrière ou me faire pourrir la vie chaque jour pour avoir trop parlé. J’ai une famille, des enfants…, je ne vais quand même pas me tirer une balle dans le pied. »

La troisième vérité est un soutien sans faille des professionnels de santé au maintien du système existant pour, selon eux préserver la pluralité de l’offre de soins et du libre choix des patients. Ce beau discours cache cependant une réalité peu connue qu’il convient de bien décortiquer pour en goûter toute la saveur.

En préalable il faut savoir que ce sont les Caisses primaires d’assurance maladie qui déclarent chaque année directement au fisc les rémunérations des professionnels de santé perçues pour les soins qu’ils ont prodigués. Ils n’ont donc pas à faire de déclaration d’impôt pour cette activité.

Cette déclaration, dont une copie est envoyée individuellement à chaque praticien, est le récapitulatif des prix payés par chaque assuré figurant sur la feuille de soin ou sur le reçu établi lors de la transmission des informations à la caisse à l’aide de la carte Vitale.

Le patient sera remboursé ensuite directement par la Caisse primaire de la somme qu’il a payée au praticien dans la limite du tarif conventionnel applicable en l’occurrence. Le complément correspondant au ticket modérateur sera le cas échéant payé par la mutuelle ou la compagnie d’assurance du patient.

            Par ailleurs, chacun sait que pour être remboursé par la Sécurité sociale, il faut que les soins soient dispensés par des professionnels de santé conventionnés. Ce conventionnement est le résultat de la signature d’un contrat par lequel les praticiens s’engagent, entre autres, à déclarer l’intégralité du prix que leur client a payé en l’inscrivant sur les feuilles de maladie ou sur un reçu établi lors de la présentation de la carte Vitale.

            En contravention avec cet engagement, il n’est pas rare que des professionnels de santé demandent à leurs clients de leur payer un supplément pour les soins qu’ils leur ont prodigués contre la remise d’une facture acquittée.

            Si ces factures ne sont jamais remboursées par la Sécurité sociale ou les mutuelles 45, elles le sont souvent par des mutuelles ou des compagnies d’assurances qui n’offre que des garanties complémentaires santé.

            Ces organismes n’ont aucun compte à rendre à la Sécurité sociale ou au fisc et remboursent leurs adhérents en fonction des droits découlant de leurs contrats même s’ils contreviennent aux conventions signées entre la Sécurité sociale et  les professionnels de santé.

            Ces derniers peuvent donc percevoir des sommes qu’ils pourront omettre de déclarer aux services fiscaux puisqu’elles ne peuvent apparaître qu’en cas de contrôles individuels.

            Des investigations se produisent souvent lorsque des assurés se plaignent auprès des services de la Sécurité sociale qui met alors en place une procédure débouchant sur des sanctions allant de la simple amende à la suspension du conventionnement ainsi qu’au signalement de l’affaire aux services fiscaux qui jugent de la suite éventuelle à donner.

Enfin la dernière vérité n’est pas très bonne à dire car elle concerne une omerta de la part des responsables politiques.

Supposons que la Sécurité sociale offre aux entreprises la possibilité de souscrire des contrats collectifs de complémentaire santé plus avantageux que ceux proposés par les mutuelles. Pour que les mêmes règles de déductions fiscales et sociales puissent s’appliquer, l’adhésion des salariés de l’entreprise concernée deviendrait obligatoire comme c’est pratiquement le cas actuellement. Des esprits malins ou mal intentionnés prétendraient que l’on se trouve en présence d’une augmentation déguisée des prélèvements obligatoires d’autant plus injuste qu’elle accentueraient les inégalités en avantageant les salariés des grandes entreprises au détriment des autres sans parler des chômeurs et des personnes les plus défavorisées. La création d’une couverture santé à géométrie variable en quelque sorte.

Par ailleurs les mêmes politiques cherchent toujours à éviter les dégâts collatéraux que peuvent parfois provoquer des actions syndicales inconsidérées lorsqu’on touche à leurs sanctuaires, dont la mutualité.

Toutefois, il ne faut pas rêver, il manque à la Sécurité sociale un service de recouvrement des cotisations adapté à la complémentaire santé. Ceux qui ont réfléchi à cette question estime que la Caisse des dépôt pourrait organiser un tel service pour un coût acceptable.

 

 

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Si on désire garder la configuration actuelle sans saborder la mutualité car il est vrai qu’il n’est pas possible de supprimer 120 000 emplois d’un trait de plume, il existe des solutions pour améliorer les performances, la qualité et le prix des contrats d’assurances complémentaires santés proposés par les mutuelles.

            D’abord, permettre aux mutuelles de faire évoluer leurs offres bien au-delà de l’offre santé. Par exemple, avec le vieillissement de la population, elles pourraient proposer des assurances mutualisées pour couvrir les risques de dépendances

            Les pouvoirs publics pourraient imposer des règles de gestion beaucoup plus strictes, par exemple :

•          limiter leurs marges de commercialisation, leurs budgets de communications et leurs dépenses de publicités ;
•          interdire définitivement les détachements de personnel ;
•          unifier la présentation des offres de contrats de complémentaire santé afin de les rendre compréhensibles ;
•          surveiller et supprimer tout ce qui s’apparente au financement direct ou indirect des syndicats ;
•          les obliger à publier des comptes qui fasse apparaître clairement les dépenses et les charges de fonctionnement, y compris de personnel, par activités ;
•          supprimer les remises de gestion ou tout au moins empêcher qu’elles servent à financer la gestion des contrats d’assurance complémentaire ;
•          vérifier que les revenus des contrats « santé » ne servent pas à financer d’autres activités comme la prévoyance ;
•          enfin les obliger à déléguer toute la gestion technique de leurs contrats à la compétence des services de la sécurité sociale qu’elles ne pourront jamais égaler ;
•          ouvrir à la Sécurité sociale la possibilité de proposer des complémentaires santés de manière à offrir de nouvelles offres tarifaires.

De telles mesures auraient pour mérite de protéger plus efficacement les adhérents de la dérive d’organisme qui, malgré leurs beaux discours, ont souvent oublié les valeurs fondatrices du mouvement mutualiste. Aujourd’hui, contrairement au slogan de la FNMF, ce n’est pas « votre santé », mais votre argent qui l’intéresse !

Si les mutuelles étaient mieux gérées et mieux contrôlées, elles pourraient donc rembourser mieux et coûter moins cher.

 Cela dit, l’application de toutes ces contraintes ne sera possible que le jour ou une loi organisera le financement des syndicats comme cela a été fait pour  les partis politiques. Il ne faut pas se tromper de combat. L’existence des syndicats est indispensable pour le fonctionnement d’une société démocratique. Il faut donc assumer leur financement autrement qu’en les forçant à utiliser les expédients que leur offre les failles du système mutualiste.

 

           

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En conclusion, il ne faut pas oublier que l’assurance maladie a une vocation statutaire d’assurance. Chacun sait qu’une assurance rembourse les frais résultants de sinistres subis par les assurés. Lors de sa création, rembourser les frais occasionnés par les maladies et les accidents était la seule mission impartie à l’assurance maladie. Depuis les choses ont évolué. Alors que la Sécurité sociale n'est pas un service de l'Etat mais qu’elle est constituée d’un ensemble d’établissements privé ayant une délégation de service publique on a fait croire le contraire à l’opinion publique qui est persuadée que la branche assurance maladie de la Sécurité sociale était un service de l’État, géré par des fonctionnaires. Ce n’est vrai que pour la CNAMTS créée en 1968 pour chapeauter les Caisses primaire d’assurance maladie ayant gardé pour leur part leurs statuts d’organismes associatifs mutualistes indépendants.

Les gouvernements successifs se sont servis de cette méprise pour obtenir un consensus de la population afin que les coûts des politiques de santé publique et de préventions soient affectés au budget de l’assurance maladie. Outre le fait que ce soit majoritairement les cotisations salariales qui en supportent les coûts, cette confusion des genres a pour effet collatéral de couvrir d’un voile opaque les vraies raisons du déficit des comptes sociaux de la nation.

Ne serait-il pas plus courageux de la part de nos élus de définir précisément les mesures qui relèvent de leurs politiques de santé publique et d’en faire supporter le prix au budget de l’Etat. Par ailleurs dans une société de plus en plus attachée au "principe de précaution", n’est-il pas temps de créer un service public spécialisé dans la prévention. Il pourrait être doté des fonds propres nécessaires  gérés par des organismes comme la sécurité sociale, mais en toute transparence.

Si de telles mesures ne sont pas prises, nous verrons naître un véritable apartheid de la santé en France

Faudra-t-il créer des «hostos du cœur» et un droit à la santé opposable pour que tous les citoyens aient accès aux mêmes soins ?

Depuis quelques années sous couvert de recherche d’équilibre des comptes les gouvernements successifs ont pris des mesures de :

•          déremboursement de médicaments ;
•         libération des honoraires médicaux ;
•          relèvement du forfait hospitalier ;
•         participation des patients au prix des consultations pour 1 €…

Qui ont eu pour effet direct d’augmenter le prix des complémentaires santés.

La justification économique de ces dispositions signe de fait l’arrêt de mort du principe d’égalité des citoyens face à la maladie.

Toutes les associations comme les Restos du cœur, le Secours populaire, le Secours catholique, la Croix rouge, etc. tirent la sonnette d’alarme. Au-delà des exclus les plus démunis, elles voient affluer aujourd'hui des demandes d'aides de plus en plus nombreuses de salariés appauvris par la crise et dont la situation de précarité ne cesse de s’aggraver.

Lorsque ces personnes, jusqu'ici épargnées, peuvent à peine payer leurs loyers, leurs charges d’électricité et de chauffage et qu’elles doivent se tourner vers l’aide alimentaire, qui peut croire qu’elles vont avoir les moyens de se soigner ?

La CMU, (couverture maladie universelle), qui joue, comme on l’a vu, le rôle d’une mutuelle gratuite pour les plus défavorisés en complétant les remboursements de la sécurité sociale, ne prend pas en charge les personnes dont les revenus sont supérieurs au RMI ou au RSA avec des correctifs en fonction des charges de famille des bénéficiaires.

Cet effet de seuil exclut de facto les salariés les plus pauvres qui ne peuvent pas se payer une cotisation mutualiste par ailleurs en constante augmentation.

En France, on estime la population qui n'a plus les moyens de se soigner correctement à environ trois millions d'individus. Trois millions de personnes dont l’espérance de vie se réduit. Ces chiffres sont corroborés par l’annonce récente faite par l’INSEE de l’augmentation du nombre de personnes vivant en dessous du seuil de pauvreté en France en 2009 par rapport à 2008.

Dans un récent discours de vœux aux entreprises, le Président de la République a qualifié la France de 5e puissance économique mondiale. Il a aussi vanté notre système, unique au monde, de redistribution, et la qualité de notre système hospitalier. Il aurait pu ajouter qu’avec 2700 € par an et par habitant, les Français sont dans le peloton de tête mondial des dépenses de santé.

Dans ce contexte, est-il acceptable que 5 à 10 % des citoyens d’un tel pays ne puissent plus accéder aux soins médicaux ?

Il serait bien sûr impossible d’appliquer la CMU à tout le monde. Toutefois, il est indispensable de modifier son application en modulant son effet de seuil en le rendant plus progressif.

Prétendre que réformer la mutualité et réduire ses marges réglerait l’ensemble des problèmes posés par l’évolution du prix de la santé serait aussi démagogique que l’attitude qui consiste à laisser se perpétuer la dérive financière des mutuelles au détriment de la santé publique.

A l’heure où les économies et la rigueur sont à l’ordre du jour, pourquoi laisserait-on les mutuelles gaspiller les cotisations de leurs adhérents ?

 

 

Quelques astuces pour bien choisir sa mutuelle et faire des économies

 

En période de crise, il faut savoir préserver sa santé au meilleur prix. Bien choisir sa complémentaire santé peut être un facteur d'économie non négligeable pour le budget familial, mais comment comparer toutes les offres qui pullulent sur le marché.

S'il est très difficile de s'y retrouver entre les différents types de contrats proposés, il est encore plus difficile de les comparer car leurs libellés frisent souvent à la publicité mensongère, dans une opacité manifestement organisée.

Voilà donc quelques conseils de base pour choisir en connaissance de cause l'offre la mieux adaptée à votre situation.

Tout d'abord définissez bien vos besoins en déterminant à quelle catégorie de consommateurs de soins vous appartenez. Il suffit de répondre aux questions :

- Consultez-vous très souvent, souvent, rarement, presque jamais ?

- Quels sont les prix pratiqués par vos médecins habituels, respectent-ils les tarifs préconisés par la sécurité sociale ?

- Pour vous soigner, préférez-vous l'hôpital ou les cliniques privées ?

Prenez ensuite les différentes rubriques des tableaux récapitulatifs des garanties qui vous sont offertes.

1- Pour les soins ambulatoires qui regroupent habituellement consultations médicales, pharmacie et auxiliaires de santé :

Si les médecins que vous consultez dépassent les tarifs qui servent de base aux remboursements de la sécurité sociale, vérifiez que le pourcentage de remboursement couvre au maximum vos dépenses.

Exemple : le tarif de consultation sur lequel la sécurité sociale base ses remboursements est de 22 €, et votre médecin vous demande de payer 40 €. Il faut que le contrat prévoie un plafond de remboursement de 300 % du tarif de remboursement de la sécurité sociale, sinon vous en serez de votre poche.

2- Pour la partie hospitalisation si vous préférez être traité dans des services privés (cliniques ou hôpitaux), vérifiez que les opérations et les séjours sont pris en charge pour au moins 200% du tarif qui sert de base au remboursement de la sécurité sociale. Mais que ce soit pour les services publics ou privés, assurez-vous que le nombre de forfaits hospitaliers prévu par le contrat est suffisant.

Sachez que, contrairement à ce qui est imprimé sur les offres qui vous sont faites, la prise en charge est rarement de 100 % du prix que vous payerez effectivement car des limites en nombre d'actes et montants sont prévues dans presque tous les contrats. Elles sont toujours mentionnées, mais souvent en caractères minuscules dans les renvois figurants en fin de page.

La TRS: principale limite au remboursement est une abréviation pratique qui recouvre deux notions :

1- Le tarif de responsabilité de la sécurité sociale soit le prix maximum d'un acte médical sur lequel la sécurité sociale fonde ses remboursements.

2- Le tarif de remboursement soit le montant effectivement remboursé.

Exemple : pour que vous soyez remboursé d'une consultation à 40 € chez votre médecin, il faudra que le contrat prévoie 200 % du tarif de responsabilité et 300 % du tarif de remboursement. On préférera donc plutôt les mutuelles qui proposent une limite fondée sur le tarif de responsabilité à condition que le pourcentage soit suffisant. Mais il ne faut pas oublier de vérifier que la limite en nombre d'actes est acceptable.

D'autres éléments sont à considérer pour les autres soins comme pour :

- Les lunettes. Préférez plutôt une somme importante tous les deux ans à la possibilité d'un renouvellement annuel assorti d'un plus faible montant. Il est rare de changer ses lunettes tous les ans. Il vaut mieux les assurer chez son opticien pour la casse.

- Les soins dentaires. Si vos dents sont dans un état normal, préférez des montants élevés pour des prothèses, en en limitant le nombre.

Derniers conseils, vérifiez les offres en fonction de :

- votre âge car les mutuelles ont parfois des politiques commerciales avantageuses pour certaines tranches d'âges.

- la composition de votre famille, car certaines mutuelles octroient des remises conséquentes pour des couvertures familiales.

Vous pouvez même envisager de souscrire plusieurs contrats auprès de mutuelles différentes dans le cadre de votre famille, en particulier si l’un de vos proches est dans une situation particulière comme la nécessité de soins psychiatriques.

Imaginons un couple avec deux enfants dont l’un à besoin de soins psychiatriques assez long. Il doit d’abord faire une démarche auprès  de la Sécu pour créer deux comptes, l’un pour le mari avec un des enfants et l’autre avec l’épouse et l’autre enfant. Ensuite, il choisit de signer un contrat avec la mutuelle qui offre la meilleure garantie pour la psychiatrie pour la moitié de la famille et un contrat moins cher et plus adapté pour l’autre moitié.

En conclusion, sachez que vous n'êtes pas liée à votre mutuelle et que vous pouvez en changer en respectant le préavis et les dates qui figurent dans votre contrat.

Conseils pratiques :

Si vous faites partie de ceux qui préfèrent se faire soigner à l’hôpital et qui consultent des professionnels de santé du secteur 1 qui ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires, préférez :

Pour les soins ambulatoires :

Un taux de remboursement de 100 % du tarif de responsabilité de la sécurité sociale

Vérifiez que cela couvre également les soins ambulatoires prodigués à l’hôpital.

Assurez vous de la durée de prise en charge du forfait hospitalier.

Si cela est important pour vous, comparez ensuite les forfaits pour chambres individuelles.

Pour l’optique, préférez des montants de remboursements plus importants espacés de deux ans ou plus.

Pour le dentaire c’est surtout le remboursement des prothèses qu’il est important de comparer

Si vous faites partie de ceux qui préfèrent les cliniques et ont l’habitude de consulter des professionnels de santé du secteur 2, c'est-à-dire qui pratiquent des dépassements d’honoraires jusqu’au double de responsabilité, préférez :

Pour les soins ambulatoires

Un taux de remboursement de 200 % minimum du tarif de responsabilité de la sécurité sociale

Vérifiez que cela couvre également les soins ambulatoires prodigués dans les cliniques comme dans les hôpitaux..

Assurez vous de la durée de prise en charge du forfait hospitalier dans les cliniques et les hôpitaux.

Si cela est important pour vous, comparez ensuite les forfaits pour chambres individuelles.

Pour l’optique, préférez des montants de remboursements plus importants espacés de deux ans ou plus.

Pour le dentaire c’est surtout le remboursement des prothèses qu’il est important de comparer.

Si vous avez des enfants, vérifier les remboursements prévus pour l’orthodontie et préférez pour l’optique un renouvellement annuel.

Ces conseils s’adressent à des personnes de moins de 60 ans n’ayant pas de pathologies particulières.

 Il existe des mutuelles spécialisées pour les seniors, sachant qu’ils auront toujours intérêt à conserver les avantages acquis avec un contrat souscrit plus jeune.

Enfin dernier conseil, regardez la concurrence tous les ans trois mois avant l’échéance de votre contrat.

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